第二章 呼吸系统疾病

第二章 呼吸系统疾病,教学目标,了解呼吸系统的解剖、生理 熟悉慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺炎、肺结核、呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征等的基本理论知识 掌握护理程序理念为呼吸系统疾病患者进行护理,1,2,3,第一节 总论,呼吸系统的解剖结构（识记）,组成：呼吸道、肺呼吸道：以环状软骨为界分为 上、下呼吸道 上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：气管、各级支气管,组织结构,上呼吸道,下呼吸道,组织结构,气管：左主支气管、右主支气管 右主支气管粗、短、直主要由许多C形软骨构成组织结构：粘膜 粘膜下层 外膜,肺,1.肺泡：气体交换的场所2.肺泡上皮细胞I型细胞：气体交换II型细胞：分泌表明活性物质3.肺泡巨噬细胞：吞噬、生成与释放作用4.肺间质：支撑作用,肺的血液供应,胸膜腔：密闭的潜在腔隙，由脏胸膜和壁胸膜构成胸内压：胸膜腔内的压力，正常人呈负压作用：维持肺的扩张状态，促进血液和淋巴液回流,呼吸系统的生理功能（领会）,1.肺的呼吸功能 呼吸是指机体与外环境之间的气体交换，由外呼吸、气体在血液中的运输及内呼吸三个环节组成。（1）肺通气：肺与外环境之间的气体交换分钟通气量（VE或MV）：每分钟进入或排出呼吸器官的总气量肺泡通气量（VA）：每分钟进入肺泡进行气体交换的气量,（2）肺换气：肺泡与肺毛细血管血液之间的气体交换，通过气血屏障（呼吸膜）以弥散的方式进行 影响因素：呼吸膜的面积及弥散功能 肺通气与肺血流比例 呼吸膜两侧的气体分压差,2.防御功能上呼吸道的加温、湿化和机械阻拦作用粘液、纤毛运载系统肺泡的防御机制咳嗽反射呼吸道分泌的免疫球蛋白,呼吸的调节（领会）,呼吸的调节,1.呼吸中枢 延髓：基本节律 脑桥：呼吸调整 中枢 大脑皮层,2.神经反射调节 肺牵张反射 其他反射,3.呼吸的化学性调节 （1）缺氧：外周化学感受器（颈动脉体） （2）二氧化碳：中枢和外周化学感受器，中枢化学感受器更为敏感 （3）H+浓度：刺激外周化学感受器,第二节 慢性阻塞性肺疾病,定 义（识记）,1.慢性阻塞性肺疾病：是一种以气流受限为特征的肺部疾病，其气流受限不完全可逆，呈进行性发展。2.慢性支气管炎：支气管壁的慢性非特异性炎症，每年咳嗽、咳痰（或伴喘息）至少3个月，并连续2年或更长；能除外其他原因引起慢性咳嗽。3.肺气肿：终末细支气管远端气腔异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管壁的破坏而无明显肺纤维化。,慢支和肺气肿单独存在或合并存在,病情进展，肺功能气流受限且不能完全可逆,COPD,病因（识记）,职业性粉尘化、学物质,大气污染,蛋白酶-抗蛋白酶失衡,其他因素,临床表现（领会）,1.症状：慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难疲乏无力、食欲下降、体重减轻心理障碍：焦虑、抑郁,2.体征：桶状胸；语颤减弱；叩诊过清音；呼吸音减弱；呼吸延长；干、湿性啰音,实验室及其他检查（领会）,1.胸部X线 2.肺功能检查 3.动脉血气分析 4.其他,诊断要点（领会）,COPD,COPD病程分期：,急性加重期,稳定期,治疗（领会）,1.稳定期的治疗戒烟预防感染药物治疗：祛痰；止喘长期家庭氧疗：氧流量12L/min,吸氧时间15h/d呼吸锻炼和营养支持,2.急性加重期治疗去除诱因：控制细菌感染、治疗气胸持续低浓度吸氧止喘、祛痰：雾化吸入糖皮质激素机械通气,护理措施（应用）,1.病情观察：警惕并发症2.休息和活动：急性加重期注意休息，稳定期可增加活动3.营养支持：摄入高热量、高蛋白和高维生素饮食； 避免产气类食物； 少量多餐；多饮水,4.保持呼吸道通畅（1）深呼吸和咳嗽（2）胸部叩击,深呼吸和咳嗽抬高床头；深呼吸；咳嗽、咳痰,吸入疗法 防止窒息；避免湿化过度；控制湿化温度；防止感染,胸部叩击 自上而下，由内向外 力量均匀,5.遵医嘱用药给氧6.呼吸训练：腹式呼吸和缩唇呼吸 吸气时：腹肌放松，腹部慢慢鼓 起 呼气时：缩拢嘴唇，腹肌收缩， 腹壁下陷，经鼻吸气 吸与呼之比为1:2,健康教育（应用）,第三节 支气管哮喘,定义（识记）,支气管哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆气流受限， 并引起反复发作的喘息、气急、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间 和清晨发作、加剧。,病因（识记）,发病机制（领会）,图2-2 支气管哮喘发病机制示意图,临床表现（领会）,症状：典型表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；夜间或清晨发作和加重；被迫端坐位，发绀；咳嗽变异性哮喘；运动性哮喘,体征：典型的体征是呼吸相延长伴广泛的哮鸣音；沉默胸；肺部过度充气；严重时可有发绀、大汗、颈静脉怒张、奇脉,实验室检查,1.血常规检查2.肺功能检查：支气管反应性测定呈高反应性3.特异性变异原检测,诊断要点（领会）,1.诊断标准：反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变异原有关；发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；上述症状可经治疗缓解或自行缓解；除外其他疾病所引起的喘息、胸闷或咳嗽；临床表现不明显者需根据特异性检查作出诊断,2.分期及分级,治疗要点（领会）,治疗原则为消除病因、控制发作及预防复发1.消除病因：脱离过敏原，去除刺激因子2.药物治疗,支气管舒张剂2肾上腺素能受体激动剂；抗胆碱能药物；茶碱类药物,抗炎药物糖皮质激素；白三烯调节剂；色甘酸钠及尼多酸钠,4.慢性哮喘的治疗：以最小的剂量、最简单的联合、最少的不良反应达到最佳控制症状，基本组合是2受体激动剂和糖皮质激素5.免疫治疗,3.急性发作期治疗 治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，预防病情 恶化或再发作，防止并发症。,轻度发作,中度发作,中度至危重度,护理措施（应用）,1.一般护理环境：脱离过敏原体位：提供舒适体位饮食：清淡、易消化、足够热量 的饮食；过敏者忌食过敏食物； 忌食刺激性食物,2.心理护理3.病情观察4.保持呼吸道通畅5.氧疗护理：高浓度给氧，II型呼衰 低流量给氧；加温、加湿,6.用药护理（1）观察药物疗效和不良反应,2受体激动剂：头痛、头晕、心悸、手指震颤,茶碱类药物：浓度不宜过高、速度不宜过快（10min以上）,色甘酸钠：最安全有效；偶发局部副作用,禁用2肾上腺素受体拮抗剂，阿司匹林,（2）指导患者按医嘱正确使用定量吸入器知道前仔细评估患者使用吸入器的情况准备有关资料与患者及家人讨论吸入器的正确使用医护人员演示吸入器的正确使用方法注意事项：若需再次吸入，间隔时间应至少为1min；先使用支气管舒张剂，后使用抗炎气雾剂；吸入后及时漱口学习有关吸入器的相关知识和技能,MDI使用方法（应用）,摇匀药液，缓慢呼吸至不能再呼,将喷嘴放入口内，经口吸气，同时 按压驱动装置，继续吸气至TLC位，屏气10s,健康教育（应用）,树立信心 哮喘虽不能根治但是是可以控制的帮助患者识别过敏因素充分休息，合理饮食按医嘱合理用药正确使用定量吸入器自我检测病情，做好哮喘日记了解哮喘发作的警告，及时控制急性发作,哮 喘,第四节 肺炎,定义（识记）,1.肺炎：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症2.社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染后平均潜伏期内发病的 肺炎3.医院获得性肺炎：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎,病因和发病机制（识记）,肺炎的发生取决于两个因素：病原体和宿主,分类（领会）,1.按解剖分类 大叶性、小叶性及间质性肺炎2.按病因分类 细菌性、非典型病原体、病毒性、真菌性、 其他及理化因素所致的肺炎3.按患病环境分类 社区获得性和医院获得性肺炎,诊断要点,治疗要点,护理措施,标本的留取,健康教育,1.预防人群中肺炎的发生：纠正不良生活习惯，避免诱因；加强体育锻炼，增加营养；年老、体弱及免疫功能减弱者可接种疫苗2.对患者及家属进行有关肺炎的知识教育,肺炎链球菌肺炎,肺炎链球菌肺炎：由肺炎链球菌引起的肺炎临床表现：急性起病、寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛确诊：血培养检出肺炎球菌治疗：首选青霉素，疗程为57d或退烧后3d,革兰阴性杆菌肺炎,常见的革兰阴性菌有铜绿假单胞菌、肺炎克雷白杆菌、大肠杆 菌等临床表现：多有基础疾病；痰外观可为黏液脓性、灰绿色（绿脓杆菌）或红棕色胶冻样（肺炎克雷白杆菌）治疗要点：及早使用抗生素，常用药有：氧哌青霉素、喹诺酮类药物、氨基糖苷类抗生素等，常联合用药，疗程至少14天,军团菌肺炎,军团菌肺炎：由嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病临床表现：先缓后急，常有恶心、呕吐和水样腹泻，严重者可出现神经系统症状并发一系列并发症治疗措施：首选红霉素，必要时加用利福平，治疗至少持续3周以上,肺炎支原体肺炎,肺炎支原体肺炎：由肺炎支原体引起，经口、鼻的分泌物在空气中传播引起临床表现：缓慢起病，症状主要为乏力、头痛、咽痛（可见咽部充血）、肌痛、腹泻、咳嗽（刺激性呛咳）发热等检查：血清支原体IgM抗体测定治疗：首选红霉素，亦可用罗红霉素、阿奇霉素，治疗需持续23周,病毒性肺炎,病毒性肺炎：由上呼吸道病毒感染向下蔓延所致的肺炎呼吸道病毒可通过飞沫或直接接触传播，常见的病毒有甲或乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒等,临床表现：起病急，临床症状较轻，表现为发热、头痛、全身酸痛、疲乏等治疗：以对症治疗为主，注意消毒隔离，抗病毒药有利巴韦林、阿昔洛韦等,第五节 肺结核,概述（识记）,肺结核：由结核分枝杆菌引起的慢性肺部感染性疾病结核分枝杆菌：对外界抵抗力强，对干燥、冷、酸、碱具有抵抗力；一般化学消毒剂无效，对乙醇、湿热、紫外线敏感；高压蒸汽持续30min是最佳的灭菌方法，将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法,发病机制,1.感染途径：呼吸道传播（飞沫）传染源：排菌的肺结核患者,结核菌入侵人体,基本病理改变,渗出性病变出现在结核早期或病灶恶化时,增生性病变发生于菌量较少，人体免疫占优势的情况下,干酪样坏死发生于机体抵抗力降低活菌量过多，变软反应过于强烈时,图2-3 肺结核病自然过程示意图,临床表现（领会）,呼吸系统症状：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难全身症状：午后低热、盗汗、乏力等,实验室检查（领会）,1.痰菌检查 确诊肺结核最特异的方法2.结核菌素（PPD)试验：取0.1ml（50IU）结素，在左前臂 屈侧作皮内注射，注射4872h后测量皮肤硬结的直径。 硬结直径5mm为阴性（-）；59mm为弱阳性（+）；1019mm为阳性（+）；20mm或虽20mm但局部出现水泡、坏死为强阳性（+）,诊断,肺结核的诊断程序：,治疗要点,结核病的化学治疗：原则：早期、联合、适量、规则和全程方案：强化和巩固阶段 初治为强化期2个月/巩固期4个月；2HRZE/4HR、2H3R3Z3E3/4H3R3 复治为强化期2个月/巩固期6个月；2HRZSE/6HRE/2S3H3R3Z3E3/6H3R3E3 总疗程为68个月,常用的化疗药物（领会）,预防措施（领会）,护理措施（应用）,消毒、隔离：呼吸道隔离，杀菌处理休息与营养：高蛋白、高维生素饮食,咯血患者的护理,1.心理护理2.保持呼吸道通畅3.病情观察4.药物治疗：止血药、镇咳药5.饮食：大咯血者暂禁食，少量咯血者进少量温食6.预防窒息及配合抢救,药物护理,胸腔穿刺的护理,术前向患者说明目的、注意事项，并安慰患者，以减少恐惧；抽液时注意观察患者的反应，注意“胸膜反应”若患者发生不良反应立即停止抽液，采取急救措施；一般每次抽液量不超过1000ml，不宜过快；术后嘱患者平卧休息，并注意观察病情,健康教育（应用）,1.出现可疑症状立即就诊2.已确诊的患者：注意休息和保证营养；治疗期间定期复查和治疗；告知患者和家属一旦出现不良反应立即就诊；治疗结束后至少门诊随访一年3.排菌的肺结核患者应予以呼吸道隔离，痰液及污染物品进行杀菌处理4.与结核患者密切接触者或易感者定期进行健康检查,第六节 慢性肺源性心脏病,定义（识记）,慢性肺源性心脏病：简称肺心病，是由于支气管-肺组织、胸廓或肺动脉血管的慢性疾病引起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉高压，使右心负荷加重，进而造成右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心衰竭的心脏病,病因（识记）,发病机制（领会）,肺动脉高压,临床表现（领会）,1.肺、心功能代偿期：（1）原发病的表现：主要是 COPD的表现（2）肺动脉高压和右心肥大 的体征：剑突下心脏搏动、 肺动脉瓣区第二心音亢进,2.肺、心功能失代偿期：（1）呼吸衰竭（2）右心功能衰竭：颈静脉 怒张、肝颈静脉回流征阳性 、水肿,3.并发症：肺性脑病：肺心病死亡的首要原因酸碱失衡、电解质紊乱；心律失常；休克；消化道出血及弥散性血管内凝血,诊断要点（领会）,有严重COPD、其他胸肺疾病或肺血管病史；有肺动脉高压、右心室肥大或右心功能不全的体征；心电图、X线胸片、超声心动图等检查有肺动脉高压、右心室肥厚扩大的征象；排除有类似表现的其他疾病,治疗要点（领会）,1.急性加重期：（1）控制感染；（2）氧疗；（3）控制心力衰竭,2.缓解期：（1）治疗原发病；（2）预防呼吸道感染,护理措施（应用）,1.评估：除咳、痰、喘变化外，要关注患者头痛的主诉，有无意识障碍，出入水量等，评估家人的关心和帮助情况,2.饮食：给予足够的热量和营养成分，水肿患者给予低盐饮食,3.按医嘱给予抗炎、止喘、祛痰、补液等治疗,4.做好持续低流量吸氧的护理：流量为13L/min,氧浓度为25%35%,5.慎用安眠镇静剂6.心理社会支持：促进患者有效应对，提高患者生活质量7.缓解期：加强锻炼和呼吸训练，改善营养状况,氧疗期间的注意事项,保持气道通畅，防止管道堵塞或漏气；维持吸入氧流量恒定，嘱患者不要自行调节流量；吸氧后注意观察患者神志的变化，一旦出现意识障碍或加重应及时作血气分析；按医嘱及时、正确采取血标本作血气分析，并了解血气分析结果，如有明显异常应及时与医生联系；室内禁明火,健康教育（应用）,回避污染环境，鼓励患者坚持戒烟；自我检测心、肺功能的变化；按医嘱用药、吸氧及随诊；有心功能不全时应限制水、盐的摄入；调整一个既有利于呼吸又省力的姿势；坚持全身锻炼、呼吸训练及御寒训练；想患者和家属传授有关医疗设备的使用、清洁及维护方面的信息和技巧,第七节 肺血栓栓塞症,概述（识记）,肺栓塞：以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的疾病或临床综合征，其中以肺血栓栓塞症（PTE）最常见。PTE的栓子主要来源于深静脉血栓形成,危险因素（领会）,临床表现（领会）,1.症状：不明原因的呼吸困难及气促，以活动后明显胸痛：胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛晕厥烦躁不安、惊恐甚至濒死感咯血咳嗽心悸,肺梗死三联征：同时出现呼吸困难、胸痛及咯血,诊断要点（领会）,治疗要点（领会）,溶栓治疗,护理措施（应用）,1.病情监测：监测病人病情变化，如有变化协助医生处理2.一般护理：卧床休息，保持大便通畅；低氧血症者给氧；胸痛者给予止痛药3.用药护理：按医嘱给药，并观察患者的反应4.心理护理,健康教育（应用）,1.在人群中广泛开展教育，提高认识2.对存在危险因素人群进行干预：改善血液的高凝状态促进静脉回流减少静脉壁损伤3.对肺栓塞患者，应告知患者及家属抗凝药物的重要性，教会其病情观察的方法,第八节 呼吸衰竭和急性呼吸 窘迫综合征,呼吸衰竭,呼吸衰竭：指由各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重损害以致在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴或不伴二氧化碳潴留，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征,确诊有赖于动脉血气分析,分类,1.按动脉血气分析：（1）I型呼吸衰竭：缺氧性呼吸衰竭，血气分析特点是PaO260mmHg,PaCO2降低或正常（2）II型呼吸衰竭：高碳酸血症呼吸衰竭，血气分析特点是PaO260mmHg，同时伴有PaCO250mmHg,2.按发病的急缓：（1）急性呼吸衰竭：由于某些突发的致病因素导致肺通气和换气功能迅速出现障碍（2）慢性呼吸衰竭：慢性疾病造成的呼吸功能逐渐加重,病因（识记）,发病机制（领会）,肺通气不足,弥散障碍,氧耗量增加,肺内动-静脉解剖分流增加,病理生理,临床表现（领会）,一、呼吸困难：1.吸气性呼吸困难：三凹征2.呼气性呼吸困难：点头、提肩呼吸二、发绀三、精神神经症状四、循环系统表现五、其他器官、系统表现,诊断要点（领会）,1.有导致呼吸衰竭的病因、基础疾患及诱因2.有缺氧或缺氧伴CO2潴留的临床表现 3.动脉血气分析 诊断呼吸衰竭的主要依据诊断标准为：在海平面静息状态，呼吸空气时，PaO260mmHg，伴或不伴PaO250mmHg,治疗要点（领会）,健康教育（应用）,预防和及时治疗呼吸道感染等诱因，减少急性发作；有条件者应进行家庭氧疗以缓解肺动脉高压，减轻心脏负荷，使患者保持较长时间的生活自理，提高生活质量；在康复过程中，为患者及家人提供更多、更有效的身心支持，知道家属应给以病人精神物质支持,急性呼吸窘迫综合征（ARDS),急性呼吸窘迫综合征：指由心源性以外的各种肺内、外致病因素所导致的急性、进行性呼吸衰竭主要病理特征是肺水肿及透明膜形成，可伴肺间质纤维化病理生理改变以肺顺应性降低、肺内分流增加及通气/血流比例失调为主临床特征为呼吸频数、呼吸窘迫和顽固性低氧血症,病因和发病机制（领会）,1.病因：（1）肺内因素：化学、物理、生物因素（2）肺外因素：感染、休克、创伤等2.发病机制（1）尚未明，多为炎症细胞及其释放的炎性介质和细胞因子间接介导的炎症反应（2）主要病理改变为