腮腺肿瘤小讲课

,腮腺肿瘤,制作：王芳,内容,腮腺的解剖关系病因临床表现影像学诊断治疗原则手术步骤治疗的新进展,腮腺位于面侧部，表面略似倒立锥体形，底上尖下，腺体上缘为颧弓，前缘覆盖于咬肌表面，下界为下颌角下缘、二腹肌后腹的上缘，后界为外耳道的前下部，并延伸到乳突尖部。,腮腺的解剖关系,疾病概述,腮腺、下颌下腺、舌下腺是人体的三对大涎腺。腮腺是其中最大的一对，腮腺肿瘤的发生率也最高，约占所有涎腺肿瘤的80%。而在腮腺肿瘤中，良性肿瘤占大多数（约75%），恶性肿瘤只占少数（约25%）。任何年龄均可发病。腮腺肿瘤病程长短不一，短者数天或数周，长者数年或数10年以上。,疾病概述,腮腺分为深、浅两叶，腮腺肿瘤80%以上位于腮腺浅叶，表现为耳垂下、耳前区或腮腺后下部的肿块。面神经穿行于腮腺两叶之间。在腮腺内分成两总支后，又由两个总支分成颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支，最后终止于面部肌肉，支配面部表情。,腮腺（Parotid ),颞支（temporal branches),支配额肌，麻痹时不能抬眉且额纹消失。,颧支（zygomatic branches),分布于上下眼轮匝肌，受损时眼睑不能闭合。,颊支（buccal branches),分布于上唇方肌、笑肌、颊肌、口轮匝肌等，损伤和麻痹时，鼻唇沟消失和变得平坦。不能鼓颊，食物滞留于口腔前庭沟内。,下颌缘支（marginal mandibular branches),分布于下唇方肌、颏肌等，受损时口角歪斜，患侧口角流涎。,分布于颈阔肌，受损时颈部皮纹消失。,颈支（cervical branch ),腮腺混合瘤,腮腺混合瘤 90%的腮腺瘤是腮腺混合瘤，属良性，但因包膜不完整而极易复发（高 达30%40%），恶变倾向也高（30%）应及早手术切除。术中必须将腮腺组织完全切除，但又应尽量保存面神经。巨型腮腺混合瘤常向腮腺外侧生长，手术切除反而容易，有时不需显露面神经，即可完整切除。,病因,具体不详，目前认为可能与下列因素有关： 1.感染：细菌、病毒 2.遗传因素 3.环境因素（手机：腮腺吸收了约40%的辐射能量）,腮腺肿瘤的概论,腮腺肿瘤是一种比较常见的疾病，其中良性肿瘤约占70%，恶性肿瘤占30%左右。,其中部分会发生癌变。,良性肿瘤生长缓慢，恶性肿瘤生长较快；如肿瘤出现下述情况之一时，应考虑有恶变之可能。肿瘤突然增长迅速加快，移动性减少甚至固定，出现疼痛或同侧面瘫等。,临床表现,PS:在多形性腺瘤中常有肿块缓慢生长多年的良性肿瘤病史，近期出现生长速度加快，表现出良性肿瘤向恶性肿瘤转变的过程。,临床表现,腮腺良性肿瘤多为生长缓慢的无痛性肿块，常系无意中发现，无活动，无粘连，无功能障碍，表面光滑或呈结节状，即使包块巨大，也无面瘫症状。,临床表现,腮腺恶性肿瘤多有疼痛症状，生长较快，呈浸润性生长，与周围组织有粘连，甚至浸润神经组织并导致神经功能障碍。恶性肿瘤可出现不同程度的面瘫症状。,腮腺肿瘤的诊断-影像学诊断,1B超2CT3MRI4PET一CT599m锝核素显像6腮腺造影,1、B超：,确定腺内是否有占位性病变的首选诊断方法。,2、CT： 除确定是否有占位性病变外，还能确定肿瘤所在部位以及与周围组织的关系，适用于腮腺深叶以及范围广泛的肿瘤。需要确定肿瘤与颈鞘的关系，可作增强CT扫描。,右侧腮腺实性肿物,左侧腮腺实性肿物,3、MRI：可避免接受X线照射，软组织分辨率高，并能显示血管影像，适用于范围较广泛的涎腺肿瘤。,4、正电子发射体层摄影术（PET）CT:糖代谢的差异确定病变的性质，适用于肿瘤手术或放疗后、组织结构改变较大、肿瘤有无复发难以确定者。,5、99m锝核素显像： 沃辛瘤及嗜酸性腺瘤显示为肿瘤所在区核素摄取明显增加（“热结节”），适用于临床怀疑为沃辛瘤者。,正常腮腺造影,6、腮腺造影：,腮腺造影对腮腺肿瘤的诊断价值有限，但对炎性肿块有一定的诊断作用，可用于临床怀疑为炎性肿块者。,治疗原则,目前对于腮腺肿瘤的治疗以手术为主。如位于腮腺浅叶的良性肿瘤，作肿瘤及腮腺浅叶切除面神经解剖术。位于腮腺深叶的肿瘤，需同时摘除腮腺深叶。,手术步骤,1.体位: 仰卧位，头偏向健侧。病侧外耳道塞棉球保护。2.切口: 采用S 形切口。以左手握住肿瘤，将其拉向下前方，助手将耳垂拉向上方，切口由耳道颧弓根部开始，沿耳屏前向下至耳垂部，然后弯向乳突，再向下前方，止于下颌角。如肿瘤过大，难于显露时，可将切口沿下颌下缘向前下方延伸。,分离皮瓣 :提起并锐性分离切口前方的皮瓣；颊部切口可直接分至腮腺筋膜，颈部切口则须切开颈阔肌才能显露腮腺后界,切除浅叶: 找出面神经主干后，即可进一步由面神经主干上找出颞支及颧支，并加以保护。再由外耳道软骨部向前分离腮腺，切除肿瘤及整个腮腺浅叶,处理腮腺管 腮腺管在腮腺前方、颧弓下方1.5cm 处，呈水平方向。在尽量靠近口腔 端切断腺管，用中号丝线将远侧残端牢靠结扎。,切除深叶： 如需切除深叶时，须将面神经与深叶组织仔细分离，并用小神经钩将面神经拉向上外方，再分出深叶周围的重要组织（如颈外动脉，颌内动脉），勿使损伤；上方的颞浅动脉，则需结扎、切断。最后将深叶切除,引流、缝合： 将面神经复位，用生理盐水冲洗伤口，置一胶皮片引流于腮腺窝内，分别用细丝线缝合腮腺筋膜和颈阔肌，再缝合皮肤。将胶皮片引流自切口下端引出，切口用纱布加压包扎,唾液腺肿瘤治疗的新进展,1.功能外科技术：保存性功能性腮腺外科手术，在腮腺肿瘤包膜外解剖腮腺组织，完整切除肿瘤，术中忌肿瘤破裂。 2.近距离放疗技术：125I放射性粒子近距