心衰指南

1,2014中国心衰指南解读,干部病房 罗凤燕,2,心力衰竭的定义,心脏结构或功能的异常, 导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难和乏力（活动耐力的下降）、液体潴留（肺淤血及外周水肿）,3,病因,心肌受损 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍心脏负荷过度容量负荷压力负荷,冠心病、心梗 病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病 糖尿病心肌病、甲亢或甲减瓣膜关闭不全、室缺、房缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血 瓣膜狭窄、高血压、肺动脉高压,种类,常见病,4,诱因,感染劳累，激动心律失常血容量增加电解质紊乱 酸碱失衡治疗不当老龄原有心脏病加重，合并其他疾病,病原毒素直接损伤心肌；发热耗能加重心脏负荷耗能加重心脏负荷耗氧；舒缩协调紊乱前负荷增加；影响兴奋-收缩偶联洋地黄、阻滞剂、利尿剂等使用不当；输液过快老龄心肌细胞坏死、凋亡增多冠心病发生心梗，合并甲亢，肺梗等,种类,机制,5,心力衰竭的分类-经典的,按发生时间、速度、严重程度 急性心衰、慢性心衰（稳定性心衰）按心脏收缩/舒张功能障碍状态 收缩功能障碍 舒张功能障碍按心功能不全的严重程度-NYHA按心功能障碍的发展过程-ACC/AHA,6,心力衰竭的分类-2014指南,与LV射血分数相关-HF-REF:EF40%-HF-PEF:EF正常或下降（45%） 临界HF-PEF:EF在41%-49%之间,7,纽约心脏协会根据症状的严重程度和体力活动心功能分级（NYHA分级）,按心衰发生发展过程分级（ACC/AHA）,8,心脏功能不全时机体的代偿反应,10,心泵功能代偿机制-心力储备,心肌受损、超负荷,激活神经-体液调节,回心血量,心肌改建,舒张末心室容积,心肌收缩力,心搏量,心率,心排出量,心室重构,11,神经-体液调节机制激活,交感神经系统,肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）,体液因子变化,12,交感神经系统兴奋机制,心肌受损、超负荷,心排出量,Bp,压力感受器刺激,交感兴奋,低灌注,缺氧、H+ ,化学感受器兴奋,13,交感神经系统与心力衰竭,14,交感兴奋的恶化,心肌收缩力心肌耗氧心率舒张期缩短体循环收缩前后负荷过量的NE胞内Ca2+细胞毒性激活RAS持续高水平的NE和Ang心肌改建外周血管收缩骨骼肌低灌注乏力,冠脉灌流,15,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)激活,激活机制：交感兴奋诱发 NE激活肾小球旁1受体 血管收缩肾灌注 出球小动脉收缩入球近曲小管重吸收 远曲小管Na+负荷,肾素分泌,16,17,体液因子与心力衰竭,扩张血管排钠增加后负荷降低拮抗血管紧张素,心功能改善,脑钠肽,18,心室重塑与心力衰竭,表现为：心脏几何形状改变心室肌反应性肥大和扩大,心力衰竭的基本机制,概念：由于一系列复杂的分子和细胞机制导致心肌结 构、功能和表型的变化。 包括心肌细胞肥大、凋亡，胞外基质、胶原纤 纤等变化。,心衰的诊断,20,左心衰症状和体征-肺淤血及心排出量降低,右心衰症状和体征-体循环淤血,慢性心衰的临床评估,临床状况评估-判断心脏病性状及程度（病史、症状、体征及辅助检查）-判断心衰程度（NYHA、6min步行试验）-判断液体潴留及程度（体重、水肿、肝脏、颈静脉）-其他生理功能评估（有创血流动力学、心脏不同步）心衰治疗评估-治疗效果评估（ NYHA、6min步行试验、超声心动图、BNP、生活质量评估-QOL评分）-疾病进展评估（症状恶化-NYHA加重、药物剂量加大、增加新药物、因心衰或其他原因住院、死亡）-预后的评定（BNP、LVEF、NYHA、低钠、QRS增宽、肾功能不全、慢性低血压、静息心动过速等）,23,24,慢性HF-REF治疗,一般治疗-消除诱因、心电监测（血压、脉搏、指脉氧）、体重-调节生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息及适度运动）-心理及精神治疗、氧疗（适用于急性心衰患者，对慢性无指征）病因治疗（冠心病、高血压、糖尿病、瓣膜关闭不全、狭窄等）药物治疗非药物治疗（CRT、ICD、心脏移植）,治疗目的：防止和延缓心衰的发生；缓解临床心衰患者症状，改善长期预后和降低死亡率,NYHA II-IV级慢性心衰明确适用药物,25,2014年新指南修改,HF-REF、HF-PEF提出BNP或NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果推荐药物增加：伊伐布雷定（If抑制剂）“金三角”：ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间-轻中度水肿，与利尿剂合用醛固酮受体抑制剂适用范围扩大、早期使用客观的介绍中药的治疗（但疗效仍不肯定，有待研究）适用人群扩大至级患者强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,26,慢性HF-REF药物治疗流程,有争议、疗效不肯定的药物,血管扩张剂-硝酸酯类、受体阻滞剂中药治疗n一3多不饱和脂肪酸(n一3 PUFA)能量代谢药物-曲美他嗪、左卡尼丁、辅酶Q10肾素抑制剂阿利吉仑他汀类药物钙通道阻滞剂抗凝和抗血小板聚集药噻唑烷二酮类、非甾体类抗炎药和环氧化酶-2抑制剂,28,慢性HF-REF非药物治疗,29,2014年新指南修改,HF-REF、HF-PEF提出BNP或NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果推荐药物增加：伊伐布雷定（If抑制剂）“金三角”：ACEI、受体阻滞剂、醛固酮受体抑制剂ACEI和受体阻滞剂开始应用的时间-轻中度水肿，与利尿剂合用醛固酮受体抑制剂适用范围扩大、早期使用客观的介绍中药的治疗（但疗效仍不肯定，有待研究）适用人群扩大至级患者强调患者教育、随访和康复治疗的必要性和重要性,30,慢性HF-PEF诊断标准,典型心衰症状和体征；心脏（主要是左室）不大，LVEF45%；有心脏结构性改变（如左室肥厚、左房增大）和/或舒张功能障碍；超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等|其他考虑因素：符合流行病学特征老年、女性、高血压、糖尿病、肥胖、房颤；BNP/NTproBNP 轻中度升高，或至少在灰区值之间,31,慢性HF-PEF治疗,主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗积极控制血压：130/80mmHg(类，A 级)，优选 受体阻滞剂、ACEI 或 ARB应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（类，