危重症患者皮肤护理

,危重症患者皮肤护理,危重症患者特点,1、病情危重复杂，生命体征不平稳，多器官衰竭，自主活动能力差；2、治疗难度大、手段多、管道多、死亡率高；3、危重症患者的管理可直接反映一个科室的管理水平和护理专业水平。,危重症患者的皮肤特点及问题,1、压力因素：长期卧床；往往采用被动体位或者被迫体位，被约束；管道的压迫（气管插管和气切患者固定带使用）。2、局部潮湿：大小便失禁，分泌物刺激；无法自主活动，透气通风不良。,危重症患者的皮肤特点及问题,3、药物因素：抗生素的使用致菌群失调；血管活性药物、镇静药物的使用意外渗漏；高渗透压药物意外渗漏。4、全身性因素：全身营养不良；低蛋白血症，全身水肿；机体免疫力下降。,易发生压疮部位,仰卧位,侧卧位,俯卧位,端坐位,半坐卧位,枕部、肘部、骶尾部、足跟部、脊柱,压疮预防,护理程序五步骤：评估-诊断-计划-实施-评价1、评估内容：受压部位、皮肤黏膜（颜色、皮肤弹性、水肿、高渗透压和血管活性药物使用）；2、诊断：Norton评估表14分（Braden评估表、Waterlow评估表）；3、计划：压疮及高危压疮的上报，针对患者皮肤对策；,压疮预防,4、护理措施：翻身：角度30度，翻身后轻抬患者，消除剩余剪切力；减压工具：气垫床（充气70%）、翻身枕、水垫、足跟保护装置等；防压疮敷料使用：安剖贴、泡沫敷料、美皮康等；。,压疮预防,保持皮肤清洁，皮肤潮湿与干燥的处理；不要剧烈摩擦皮肤以免引起压疮的危险；正确摆放管道，预防管道压迫，严密观察皮肤状况并做好交接班；营养支持，纠正低蛋白、贫血等5、措施实施的合适性、个体性的差异，受压皮肤进展，结局。,压疮护理,压疮分期：据解剖结构缺失划分。 可疑的深部组织损伤期； 期（Stage ）； 期（Stage ）； 期（Stage ）； 期（Stage ）； 不可分期 。,可疑的深部组织损伤患者照片,局部皮肤完整，呈棕褐色、褐色、黑紫色或有血泡。,可疑的深部组织损伤期处理,谨慎处理！不能被表象所迷惑。取得患者及家属的同意。明确可能存在的深部损害。1.严禁强烈和快速的清创，据病情减压并保护勿让皮肤破损，请造口师会诊。2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。3.密切观察伤口变化。,期压疮护理,皮肤完整出现局限性红斑，压之不褪色。标志：1、压之不褪色（压力消除t30min后）； 2、皮温：触之有痛感、发热或发凉； 3、皮肤弹性：触之发硬。,期压疮护理,措施：1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.清洁皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。,期压疮护理,透明贴（3M薄膜贴）溃疡贴（水胶体敷料）泡沫敷料安普贴3天更换，最长可保留7天。,期压疮的护理,1.未破的小水疱（直径5mm）2.大水疱（直径5mm）3.真皮层受损，渗液多的4.小溃疡,期压疮的护理,透明贴（3M薄膜贴）溃疡贴（水胶体敷料）泡沫敷料联合造口护肤粉使用3天更换，最长可保留7天；有渗液或卷边随时更换,-期压疮护理,1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口：水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。,疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口,-期压疮护理,3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长-造口粉、藻酸盐（止血）或溃疡糊填充创面+纱布或泡沫敷料覆盖,不可分期压疮护理,有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去除坏死组织，减少感染。,伤口清创是基本的处理原则。,1.没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创。,药物外渗的护理,一旦发生，立即处理！1、硫酸镁局部湿敷（BID或TID）；2、塞肤润外喷后予型安尔碘湿敷（BID，每次30min）；3、水胶体敷料或者美皮康沿血管敷贴（2-3天/次）；4、药物刺激引起的局部皮肤红痛，用液体敷料（塞肤润外喷）。,不可分期压疮护理,为什么清创？,坏死组织存在：1.影响伤口评估2.影响肉芽生长3.影响伤口收缩4.影响表皮细胞的爬行5.促进细菌的生长6.产生臭味,清创方法：1.外科清创 2.机械清创 常见 3.自溶清创4.酶解清创5.蛆虫清创请造口师会诊指导,失禁性皮炎的护理,失禁性皮炎的护理,1、失禁护理三部曲：NS清洗待干造口护理粉外涂液体敷料外喷2、标准敷料（2-3天更换）,失禁性皮炎的护理,据病情及排便次数，使用肛周造口袋、留置尿管，消除刺激源，12-24h/次重复使用。,肛周造口袋的使用,1、适应症：水样便，糊状便，量多；不能自活动；肛周渗液不多，但合并骶尾部压疮；男性病人较好。2、造口袋的剪裁：讲底板中央孔径剪大3-4cm，四周外缘放射状剪开小缺口，间隔1-2cm。3、用备皮刀剔除肛周毛发，避免损失。,肛周造口袋的使用,4、皮肤清洁：清洗-抹干-皮肤糜烂者涂护肤粉再喷液体敷料（保护膜），使用水胶体敷料。5、病人体位：侧卧位，膝放胸前，保持此体位至造口袋贴牢固再翻身。,肛周造口袋的使用,7、造口袋收集大便量1/3或胀气时及时排放，若为水样便且量多可接负压引流瓶。6、更换时间：肛门造口袋出现渗漏时及时更换，如无渗漏2-3天更换；病人排便次数减少或腹泻停止时撤消使用。,伤口测量与记录,准确记录是评价的依据1.压疮的大小、潜行2.分期3.形状4.部位5.渗出液的量、颜色6.感染？7.疼痛？,压疮预防的误区,1、拿捏按摩伤害皮下组织，增加剪切力；2、冰敷、吹风机改变皮肤环境，造成微血管扩张；3、橡胶气圈阻断四周血液循环；,压疮预防的误区,4、酒精擦拭皮肤干燥；5、油膏堵塞毛孔；6、侧身体位90压力增大；7、抬高床头过高增加剪切力。,现代护理的发展方向防治结合,“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。,预防胜于治疗,常用敷料使用说明,泡沫敷料,商品名：康惠尔渗液吸收贴（无黏胶敷料、有黏胶敷料）；作用：具有高吸收能力，适用于处理有渗液的伤口，柔软适用于脆弱皮肤，为防水性半透膜；使用方法：生理盐水清洗伤口待干选用比伤口边缘大1-2cm的敷料平整覆盖于伤口（敷贴方法？）,泡沫敷料更换？,据伤口类型、渗液量和敷料本身保护得好坏的情况而定。1、当渗出液接近敷料边缘1-2cm处时需要及时更换；2、3天更换一次敷料，最长可在伤口上敷贴7天；3、有卷边或者污染需要及时更换；4、发现周围皮肤有红、水泡需更换（过敏慎用）,水胶体敷料,种类：康惠尔透明贴、溃疡贴、减压贴、蝶形贴。作用：为伤口愈合创造一个最佳的湿性愈合环境。主要适用：浅表烧伤、部分皮肤烧伤、擦伤及骶尾部伤口，预防和治疗压疮。,水胶体敷料,更换敷料：据伤口渗液量和敷料本身保持得好坏情况而定。更换时机：1、敷料吸收饱满，外观变成乳白色；2、有渗漏，立即更换；3、卷边或部分脱落需更换；4、为压疮预防，敷料干洁，每周更换。,水胶体敷料,薄型、厚型。具有防水特性，可沐浴。适应于治疗