常见继发性高血压的诊断思路

常见的几种继发性高血压,内分泌科 王琨,概述,继发性高血压(secondary hypertension)又称症状性高血压或明确原因的高血压继发性高血压在高血压人群中占5%-10%，但随着对高血压发病机制研究的深入以及诊断技术的不断提高，这比例正逐渐上升继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大，若能及时发现并治愈或纠正原发病，血压可能亦随之恢复正常。,继发性高血压的特征,病因,肾性高血压肾实质病变肾血管病变肾肿瘤内分泌性高血压：原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤甲状腺和甲状旁腺疾病 心血管病变：,主动脉瓣关闭不全主动脉缩窄多发性大动脉炎动静脉瘘完全性房室传导阻滞其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征,几种常见继发性高血压,原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜铬细胞瘤肾实质性和肾血管性高血压睡眠呼吸暂停综合征,原发性醛固酮增多症,由于肾上腺皮质病变致醛固酮分泌增多，引起潴钠排钾，体液容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统，属于不依赖肾素-血管紧张素的盐皮质激素过多症病因 醛固酮瘤 特发性醛固酮增多症 醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多 迷走的分泌醛固酮组织,原醛流行病学,患病情况既往认为轻到中度高血压中低于1%目前证据显示：1、高血压病人中原醛症约占10%（欧美） 最近的大型临床研究结果为4.5%2、亚洲人群方面，该数字约为5%（新加坡）,原醛流行病学,低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：1、仅在9%-37%原醛病人中存在低血钾2、血钾3.5mmol/L，在醛固酮瘤（APA）中占50%，在特醛症（IHA）中占17%,原发性醛固酮增多症,临床表现 1、高血压（最常出现） 2、神经肌肉功能障碍： 阵发性肌无力和周期性瘫痪（劳累或排钾利尿剂） 阵发性手足搐搦及肌肉痉挛（低钾严重时可不明显） 3、肾脏表现 失钾性肾病（夜尿多、口渴、多饮）及肾盂肾炎 4、心脏表现 心电图（低钾表现） 心律失常（阵发性室上性心动过速，室颤）,筛查人群,高血压病人，符合以下任一条件：高血压2级以上（SBP160或DBP 100）难治性高血压，服用3种或以上降压药物仍未能控制血压在目标水平自发性或利尿药诱发的低血钾肾上腺偶发瘤家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁）；一级亲属患有原醛症,实验室检查,血、尿生化检查（1）低血钾：2-3mmol/L（2）高血钠：正常高限或略高于正常（3）碱血症：pH或二氧化碳结合力略高于正常（4）尿钾高：,24小时尿钾测定 低血钾伴不适当尿钾排出增多,血K 25 mmol; 血K 20 mmol; 当血K1cm者，检出阳性率较高肾上腺CT：90% 肿瘤可定位 MRI：可检出 12cm肾上腺肿瘤,可显示肿瘤与周围组织的关系，有助于鉴别嗜铬细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤，有助于了解肿瘤的良恶性、周围组织侵犯情况 131I-MIBG造影：131I间位碘苄甲基胍可被瘤体特异性摄取、浓集；适用于转移性、复发性或肾上腺外肿瘤 PET-CT,肾实质性高血压病因,急性和慢性肾小球肾炎慢性肾盂肾炎多囊肾、马蹄肾、肾发育不良肾结核、肾结石、肾肿瘤,结缔组织疾病所致肾脏病变糖尿病肾病肾淀粉样变放射性肾炎创伤性肾损害泌尿道阻塞所致肾脏病变,肾血管性高血压,各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干和分支狭窄引起血流动力学严重障碍动脉粥样硬化大动脉炎纤维肌性发育不良,睡眠呼吸暂停综合征,该综合征较常见, 表现为睡眠中上呼吸道反复发生的机械性阻塞, 因夜间缺氧的存在, 交感神经兴奋, RAAS激活，氧化应激增加等导致血压升高OSAS患者约半数伴有高血压睡眠呼吸暂停综合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨头痛及夜尿等表现确定诊断需做睡眠呼吸监测,小结,继发性高血压是我们经常要面临的临床问题我们要掌握提示继发性高血压的线索，有选择