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时间都去哪儿了,无影灯下生华发， 听诊器传暖心话， 悬壶济世几冬秋， 风霜雪雨又春夏。 （草长花开又春夏。）,镇静镇痛在急性重症左心衰患者中的应用,涡阳县人民医院重症医学科 宋崇明,病例 1,患者，男，78岁。诊断：慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，慢性肺源性心脏病，心力衰竭，高血压病。本次因肺部感染诱发急性左心衰竭，急性呼吸衰竭入院。,入院时的生命体征：T 36.0C，P：130次/分，R：32次/分，BP：160/100mmHg，SPO2：80%。神志恍惚，呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及大量痰鸣音及干罗音。怎么办？,常规保持心衰体位，吸氧，抗感染，化痰，氨茶碱平喘，利尿，扩血管，改善心肌血供。完善相关检查。生命体征恶化。意识障碍加重，心率：150次/分，BP：160/105mmHg，R：36次/分。SPO2：76%。血气分析：PO2：48mmHg,CO2：50mmHg。怎么办？,有无机械通气的指征？有创还是无创？,力月西10mg静推诱导后给予气管插管机械通气。40分钟后患者轻微躁动，生命体征：心率：152次/分，血压：150/95mmHg，呼吸：28次/分，SPO2：92%。肺部听诊无明显改善。下一步的处理措施？,值班医生给予西地兰0.4mg静推后生命体征无明显改善；再给予可达龙75mg静推后50mg/h泵入维持。1小时后心率148次/分，血压145/96mmHg，呼吸：30次/分。还有办法吗？,给予丙泊酚60mg缓慢静推诱导后：力月西5mg/h泵入，枸橼酸苏芬太尼20ug/h泵入维持。30分钟后患者：心率：110次分，血压120/75mmHg，呼吸20次/分，SPO2：96%。肺部听诊干罗音明显减少。,24小时后：力月西：2mg/h泵入，枸橼酸苏芬太尼6ug/h泵入。机械通气中，患者呼之能醒，Ramsay评分4分。生命体征：心率：88次/分，血压：120/70mmHg，呼吸：18次/分，SPO2：96%。肺部听诊明显改善，心衰缓解。,急性左心衰竭机械通气的指征,1、严重的急性左心衰竭经一般氧疗和药物治疗后大量泡沫痰不缓解或加重，2、呼吸变慢和（或）不规则，出现胸腹反常呼吸，3、出现意识障碍，4、氧疗后PaO250mmHg。,机械通气时的问题,1、气管插管的机械刺激和吸痰，可引起患者持续剧烈的咳嗽、憋气和严重的支气管痉挛，造成人机对抗。2、长时间的监控和制动及其它不良刺激，导致患者恐惧、焦虑、烦躁。产生强烈的应激。,1、交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，呼吸、心率加快，血压升高，从而使氧耗增加，导致心衰加重或心律失常发生。,镇静治疗的作用,1、消除人机对抗，增加患者的舒适程度，更容易耐受各种不良刺激；2、抑制交感神经的兴奋，减少儿茶酚胺的分泌，从而减慢心率、降低血压，减少了氧耗，有利于心衰的改善。,纠正组织缺氧目标导向的镇静治疗,展望,1、心脏和血管受自主神经支配，2、心血管中枢分布于从脊髓到大脑皮层的多个水平，3、神经系统通过
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