程远植难治性高血压新策略

难治性高血压治疗新策略,Chin J Hypertens,April 2013,Vol.21 No.4,武汉亚心七医院程远植,螺内酯,X,难治性高血压：RAA双阻断,ARB,安体舒通-收缩压,安体舒通-舒张压,合并糖尿病时需要beta阻滞剂,选对代谢影响小的 奈比洛尔（5mg qd）， 或卡维地洛12.5mg-25mg bid， 或比索洛尔5-20mg qd（20mg以内-2 阻滞作用 甚微）。,顽固性高血压的治疗：各种传统联合不达标，联合用药,联合用药 能进一步降压1安体舒通阻滞剂 30/15mmHg2 用/全阻滞剂 卡维地洛3双利尿剂 20-25/10-12mmHg 安体舒通25-50mg 双克12.5mg或速尿,47/52,新的策略：新药1，肾素抑制剂2，内皮素受体A 拮抗剂3，依普利酮Eplerenone新的策略：高血压器械治疗1，经皮导管肾交感神经消融2，颈动脉压力感受器起搏治疗3，持续气道正压呼吸,难治性高血压治疗进展,阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd， 直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。 能改善肾功。,肾素抑制剂,阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mg qd阿里克伦结合到肾素S3结合口袋（此口袋是决定肾素活性的关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素。,肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色） 。已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。 改善肾功。,内皮素受体A 拮抗剂: 达卢生坦（darusentan) Lancet， 2009， 374, （9699）, 1423-1431 难治性高血压：随机双盲, 北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚117 个中心，入选 379 难治性高血压（治疗14周血压不达标）， 对照剂(n=132)， 达卢生坦50 mg (n=81), 100 mg (n=81), or 300 mg (n=85) 每日一次。主要终点事件： 坐位收缩、压舒张压 ClinicalT, number NCT00330369. 平均临床收缩压、舒张压 下降 对照剂： 9/5 mm Hg (SD 14/8), 达卢生坦50 mg 17/10 mm Hg (15/9), 100 mg 18/10 mm Hg (16/9) 300 mg 18/11 mm Hg (18/10) (p45ml/分,Lancet 2009;373:1275-81,1950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压 Epstein 等Circulation 1969, 40:269；Richter 等: Pflugers Arch 1970, 317:110。导线问题，阻滞剂口服方便，放弃。 50年后重新拾起这项技术，得益于Rheos System 的技术改进，导线线埋藏不再是问题。,颈动脉压力感受器起搏治疗,体内可程控的脉冲发生器，两侧颈动脉窦血管周围导线 (CSLs) 。在麻醉下，颈部切口，把电极置于两侧颈动脉分叉处；挪动电极，手术室程控，直到找到刺激降压反应最好的部位，固定电极。,刺激两侧颈动脉神经的电极线,脉冲发生器,.,持续气道正压呼吸（CPAP）-治疗难治性高血压 J Hypertens. 2010，28:2161-8,呼吸暂停定义，入选标准（OSA:AHI 15次/小时)24小时监测：高血压 125/80 mmHg降压幅度有限。64例 动态血压监测-证明的难治性高血压 CPAP 常规治疗 P (n = 20) (n = 21)24-h DBP -4.9 6.4 0.1 7.3, = 0.027（mmHg） CPAP CI P白天DBP -6.12 -1.45 -10.82 = 0.004, 24-h DBP -6.98 CI -1.86 -12.1 = 0.00924-h SBP -9.71 CI -0.20 -19.22 = 0.046,尽管在50多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视Endocr Patho.2003.14(3):193-212 Ann NY Acad.Sci.2002, 970:29-40。,嗜铬细胞瘤：生化诊断的误区,嗜铬细胞瘤：阵发性高血压1212 ug/24h 15-18ug/24h尿NMN （变去甲）2282ug/24h 0-1464ug/24,左侧肾上腺增生，主动脉钙化,左侧肾上腺腺瘤,Copyright 2007 by the American Roentgen Ray Society,Desai, M. Y. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:1427-1431,肾血管高血压：-39-岁女性Takayasus 动脉炎，早期表现,胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示典型的动脉壁增厚 Takayasu动脉炎 (箭头).,反转回复（inversion recovery）扩散权重影像（diffusion-weighted image）,Copyright 2007 by the American Roentgen Ray Society,Desai, M. Y. et al. Am. J. Roentgenol. 2005;184:1427-1431,31-岁妇女Takayasus 动脉炎,27/52,正中矢狀（sagittal）切面圖 ，（Coronar）侧(Sagittal)，俯视(Axial)三个方向的图片展示,中层型,肾血管高血压：FMD 肾动脉肌纤维发育不良,The string-of-beads feature in medial fibromuscular dysplasia,29/52,主动脉缩窄,18岁男性高血压患者，用5个降压药，血压170/110mmHg；测四肢血压，左上肢收缩血压较右上肢低50mmHg；