区域麻醉与外科术后康复

区域麻醉与外科术后康复,复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲,概念：区域麻醉,椎管内麻醉硬膜外麻醉（硬膜外阻滞，含骶管阻滞）蛛网膜下腔阻滞（脊髓麻醉，腰麻）外周神经阻滞上肢：臂丛神经阻滞等下肢：腰丛、坐骨神经阻滞其他：椎旁阻滞、TAP,概念：区域麻醉,躯干硬膜外间隙置管（胸腹部），蛛网膜下腔阻滞（下腹部）椎旁阻滞和椎旁置管（胸部）腹横肌平面阻滞，腹直肌后鞘阻滞（下腹部，上腹部）颈部：颈神经丛阻滞四肢上肢：臂丛神经阻滞和置管下肢：腰丛、股神经和坐骨神经阻滞或置管髂筋膜阻滞和置管蛛网膜下腔阻滞,区域麻醉联合全身麻醉：医生的直觉,近几年获得较好的评价合理的麻醉组合作用位点区域麻醉 外周机制全身麻醉 中枢机制区域阻滞 + 全身麻醉 = 外周 + 中枢（互补）临床效果两者相互协同，取长补短,提出问题 vs 全身麻醉哪个更加优越？,区域麻醉或区域麻醉复合全麻,如何回答这个问题？（方法 1）,组织前瞻性、随机和对照研究（RCT）优点评价不同干预措施和疗效的“gold standard”缺点：花钱啊！需要的样本量巨大（死亡率为终点事件时）高危病人：需要样本量 24,000 例低危病人：需要样本量 1,000,000 例！随机对照研究的方案本身就可能影响结局如 POISE 试验,如何回答这个问题？（方法 2）,Meta-analysis（系统综述，荟萃分析）优点结合多个RCT产生的“集合评价”Underpowered，Inadequate sample size提高了评价效率，还适合亚组分析价格低廉缺点质量依赖于各个RCT的质量异质性和较大的偏倚复杂问题过度简单化，更适合提出研究目标而非就研究的假设得出明确的结论,如何回答这个问题？（方法 3）,Database analysis（数据库分析）在美国有“Medicare claims database”优点数据量大花费的时间和金钱较少强烈的外在效度（数据来源于客观的临床）缺点并非专门设计为研究的目的，因此可能存在信息缺失任何数据库分析的阳性结果仅仅是相关关系，而不是因果关系,The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program,术后并发症和死亡：与麻醉有多大关系,麻醉死亡率极低国外（部分国内先进地区） 1:200,000国内： 1:10,000外科围手术期（30天）死亡率国外：1:1,000国内：无数据。死亡原因：多种多样外科因素或病人因素为主，麻醉因素为辅麻醉因素究竟在围术期死亡中发挥多大作用,区域麻醉的优势,硬膜外阻滞/镇痛（躯干部手术）髋部骨折手术区域麻醉和快速康复外科区域麻醉和肿瘤的转移、复发,硬膜外阻滞/镇痛的优势,硬膜外阻滞（镇痛）和死亡率,采用“Medicare claims database”数据分析发表系列文章（通讯作者Lee A Fleisher）手术种类：全膝和全髋置换、肺叶切除、结直肠等,硬膜外阻滞/镇痛和死亡率,采用“Medicare claims database”数据分析发表系列文章（通讯作者Lee A Fleisher）手术种类：全膝和全髋置换、肺叶切除、结直肠等,硬膜外阻滞/镇痛和死亡率,中 - 高危外科手术病人（肺和直肠手术）硬膜外阻滞/镇痛和单纯全身麻醉死亡率的影响表中列出了硬膜外阻滞/镇痛的Odds Ratio (OR),Interpretation,Epidural anaesthesia and analgesia were associated with a small improvement in 30-day survival, but this effect should be interpreted cautiously. The estimate had borderline significance, despite a large sample size. Our study, therefore, does not provide compelling evidence that epidural anaesthesia improves postoperative survival.,文章和病例收集策略,125篇文章，9044个病人纳入荟萃分析，其中术后硬膜外镇痛的病人4525例,硬膜外麻醉/镇痛的优点,减少神经和内分泌的应激反应阻断心交感神经改善术后镇痛效果改善呼吸功能促进胃肠道活动，改善吻合口血供和愈合预防DVT和PE,心脏外科手术后，胸段硬膜外镇痛可以获得更好的镇痛效果，减少血浆皮质醇水平,Iso/N2O/O2 ，术后静脉吗啡或硬膜外布比卡因加吗啡，每组各12例术后硬膜外镇痛3天胸段硬膜外阻滞和术后镇痛减少血液中皮质醇浓度，改善镇痛效果,Chae. Surg Today 1998; 28: 727-31,PCEA的潜在优点,Reduction of neuroendocrine “stress” response阻断心交感神经抑制冠状动脉收缩心肌缺血时改善冠状动脉的侧枝循环缓解清醒病人的心绞痛Intense postoperative analgesia Better respiratory performanceImproved GI motility,Chaney. Ch 4 in Regional Anesthesia for Cardiac Surgery, 2002Liu, Carpenter, Neal. Anesthesiology 1995;82:1474-1506,Anesthesiology 2008; 109:110712,TEA improves exercise tolerance, reduces ST segment depression in patients with CAD,Kock et al, Anesth Analg 1990; 71: 625-30,Beattie WS, et al. Epidural Analgesia Reduces Postoperative Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. Anesth Analg. 2001, 93(4): 853 - 8,Beattie WS, et al. Epidural Analgesia Reduces Postoperative Myocardial Infarction: A Meta-Analysis. Anesth Analg. 2001, 93(4): 853 - 8,Rodgers A, et al. BMJ, 2000, 321: 1493 1505,Rodgers A, et al. BMJ, 2000, 321: 1493 1505,各种并发症的发生率,Lumbar vs Thoracic Epidural Block,交感活性增强,PCEA的潜在优点,Reduction of neuroendocrine “stress” responseCardiac sympathectomy改善术后镇痛效果减少阿片类药物的用量和副作用，有利于早期拔除气管导管？病员术后意识清醒，积极配合治疗术后持续性疼痛减轻Better respiratory performanceImproved GI motility,Chaney. Ch 4 in Regional Anesthesia for Cardiac Surgery, 2002Liu, Carpenter, Neal. Anesthesiology 1995;82:1474-1506,CABG术后硬膜外镇痛的前瞻性研究,80 例病人随机分成TEA组或静脉注射吗啡 (MS)VAS疼痛评分TEA组病人疼痛评分优于静注吗啡组，术后应激或抑制病人均少于对照组TEA组病人术后PaO2高于对照组，呼气流速改善,Royse. Ann Thorac Surg. 2003;75:93-100,VAS（术后第一天）,CABG术后TEA明显改善术后康复,420 例病人Propofol-alfentanil 麻醉 PCA morphine 或0.125% bupiv + clon (0.6 g/mL at 10 mL/h) 镇痛96小时TEA组病人术后更加清醒，较少嗜睡,Scott. Anesth Analg 2001;93:528-35,Significantly improved recovery with TEA after CABG,Scott. Anesth Analg 2001;93:528-35,硬膜外镇痛和PCA、肌肉镇痛的比较,Meta分析资料共计收集165项研究，20,000病例三种镇痛方法，即静脉、肌肉和PCEA,Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.,PCEA疼痛控制的Meta分析,Meta分析资料共计收集165项临床研究，20,000病例涉及胸部外科、腹部外科和下肢手术结论术后4天之内，硬膜外镇痛效果明显优于肌肉或静脉注射阿片类药物效果最好的药物组合是局部麻醉药加阿片类药物,Block BM, et al. JAMA, 2003, 290: 2454 2463.,PCEA的潜在优点,Reduction of neuroendocrine “stress” responseCardiac sympathectomyIntense postoperative analgesia 改善呼吸功能Improved GI motility,Chaney. Ch 4 in Regional Anesthesia for Cardiac Surgery, 2002Liu, Carpenter, Neal. Anesthesiology 1995;82:1474-1506,胸部和上腹部手术后肺功能改变,FRC 减少肺不张肺内分流增加通气血流比例失调术后制动术后使用阿片类药物或镇静药物,PCEA的潜在优点,Reduction of neuroendocrine “stress” responseCardiac sympathectomyIntense postoperative analgesia Better respiratory performance改善胃肠道运动,Chaney. Ch 4 in Regional Anesthesia for Cardiac Surgery, 2002Liu, Carpenter, Neal. Anesthesiology 1995;82:1474-1506,硬膜外阻滞对 GI 系统的影响,抑制伤害性刺激的向心性传导抑制交感传出神经增加肠道的血液供应局部麻醉药吸收后的全身作用外科手术后采用硬膜外镇痛，可以减少阿片类药物用量增加肠蠕动改善食欲，缩短禁食时间缩短肠道手术后的住院天数,阿片类药物,阿片类药物强烈抑制胃肠道转运功能使用大剂量阿片类药物进行术后镇痛可以明显抑制胃肠道运动，严重者可以导致术后肠麻痹,硬膜外给予局麻药和全身阿片药物比较,硬膜外单纯给予吗啡和局麻药的比较,最近的研究证实，只有当硬膜外阻滞平面高于T12，即阻滞范围在T512时，胸段硬膜外阻滞有利于胃肠道运动,TEA 减少食管手术后吻合口漏的发生,研究结果,共统计食管癌病员207例发生吻合口漏的病员23例（11%）死亡率比较吻合口漏的病员 26%其余病员 5.4%发生吻合口漏的危险因素,结 论,Conclusions: The results of this retrospective study suggest that TEA is associated with a decrease in occurrence of anastomotic leakage.,TEA 改善消化道血液循环,Michelet P, Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 587594,预防血栓形成和栓塞,硬膜外阻滞和PCEA的独特优点 交感神经阻滞 血管扩张 早期运动，下肢血流加速，避免了血栓形成其它可能的机制包括局部麻醉药抑制血小板的聚集、稳定白细胞和血管内皮细胞之间的相互作用,髋部骨折和区域麻醉,髋部骨折的特点老年病人，伴有多种内科夹杂症（高血压、冠心病、糖尿病和 COPD等）创伤后卧床（褥疮、肺部感染、DVT）术后近期和远期死亡率高麻醉处理全身麻醉区域麻醉：腰麻、硬膜外阻滞、神经阻滞等区域麻醉是髋部骨折手术的首选麻醉方法区域麻醉是否降低死亡率和并发症发生率？,matched retrospective cohort study2004年7月1日至2011年12月31日分组腰麻或硬膜外阻滞 15904例 10757全身麻醉 40825例 10757结果30天死亡率：3032例，583/10757 : 629/10757住院时间：区域麻醉组缩短0.6天,区域麻醉和外科术后康复,ERAS 方案的理论基础,Douglas W Wilmore, Henrik Kehlet. BMJ 2001; 322: 473 6.,影响患者术后康复进程的主要因素,ERAS 方案的理论基础,促进病人术后康复采用适当的麻醉、镇痛、液体治疗与代谢支持，可减少应激反应的诱发因素，从而最大程度地减轻应激反应抑制分解代谢,ERAS 方案的理论基础,Douglas W Wilmore, Henrik Kehlet. BMJ 2001; 322: 473 6.,ERAS 的实施离不开麻醉的配合,麻醉方法的改进联合区域麻醉（神经阻滞，硬膜外阻滞等）常规手术日晨口服葡萄糖水，行 RSI减少阿片类药物的用量早苏醒、早拔管液体治疗以病人的需求为目标的导向治疗避免液体过多导致的胃肠道水肿以口服补充为主,ERAS 的实施离不开麻醉的配合,围术期疼痛治疗预防性镇痛包括术前、术中和术后多模式镇痛以局部麻醉技术为主的多模式镇痛其他措施体温监测和保温措施抗血栓措施,Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2, Article ID CD007635, 2011.,Mortality,All complications,新理论和新方法还需要通过实践检验,区域麻醉和肿瘤外科,早期的回顾性研究,发表在Anesthesiology分别是乳癌