健康评估

1,第 四 章 身 体 评 估 定义： 身体评估是评估者运用自身的感觉和 简单的工具了解患者全身状况的最基 本方法，以视诊为主，配合触诊进行。 包括： 性别、年龄、体温、脉搏、呼吸、血 压、发育与体型、营养状态、意识状 态、语调与语态、面容与表情、体位、 姿势与步态等。,2,第一节 一般状态评估一般状态评估的内容:患者全身状态的概括性观察.一、性别 性别是由性征所决定、性征的正常发育与雌激素、雄激素有关。 性别的评估可以性征特点来进行。 男性性征特点: 女性性征特点: 睾丸与阴茎的发育. 乳房发育 声音低宏 女阴的发育 有喉结 子宫与卵巢的发育 胡须,3,性征与疾病1、肾上腺皮质肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素，可 使女性病人男性化。2、肝硬化引起的雌激素灭活减少及肾上腺皮质肿瘤 男性患者，可发生男乳女性化。3、甲型血友病仅发生于男性。4、甲状腺疾病与系统性红斑狼疮多发于女性。,4,二、年龄年龄可以通过询问得知,年龄对疾病的发生与预后的判断有密切关系 年龄与疾病:1、昏迷病人年龄的评估需从患者的皮肤弹性与光泽、面及颈部皮肤的皱纹,毛发的颜色和分布、肌肉和牙齿的状态进行判断。2、佝偻病、麻疹、白喉多见于幼儿与儿童; 结核病、风湿病多见于少年与青年; 动脉硬化、冠状动脉疾患则多见于老人。,5,三、生命征生命征是评估生命活动质量的主要征象.包括体温、呼吸、 脉搏、 血压.一 、体 温1 、三种体温测量方法及 正常值。（ 如右图）,6,2、误差原因：水银未甩到36以下；未夹 紧；附近有热源；测前热水漱口；测腋 温时未夹紧上臂或测口温时未闭紧双唇 或测肛温时直肠内有积粪，均可使结果 偏低。 3、记录方法：将体温测量结果记录于体温 记录单相应的坐标上，将各点以直线相 连，即成体温曲线。,7,二、 呼吸 观察评估对象的呼吸运动，记录呼吸频率、节律及深度、正常成年人静息状态下呼吸（R）频率1620次/min，呼吸节律规整、深浅适度，呼吸与脉搏之比为1：4。 （具体详见呼吸系统检查）,8,三 、 脉搏 (一)检测方法 1、检测方法： 触诊：主要方法 脉搏计描记波形 床边监护仪 2、检测血管： 浅表的动脉： 桡动脉：常用 其他动脉： 颞动脉、颈动脉、肱动脉、 股动脉、 足背动脉,9,(二) 脉 率1、正常成人：60-100次/分，平均72次/分 2、儿童较快,约90次/分，婴幼儿达130次/分 3、老年人较慢，50-60次/分,10,四、血 压：动脉血压简称血压 血压的测量方法： 1、直接测量法：将特制导管经皮穿 刺置于主动脉内，通过换能器读 取数据。 2、间接测量法：即袖带加压法 血压计：成人标准气袖宽约12-13cm， 手擘过于粗大或测大腿血压气袖增宽 至20cm，儿童气袖宽7-8cm。,11,间接测量方法及步骤 1、病人仰卧位，右上肢裸露并伸直轻度外展，肘部与心脏同一水平。(即袖带水平、右心房水平、汞柱血压计三点同一水平) 2、袖带缚于上臂，袖带下缘距肘弯横纹上约2-3cm。（袖带松紧程度须合适） 3、听诊器胸件置于肘窝肱动脉上（不能压在袖带下面）。 4、最高充气压的确定向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失，再将汞柱升高20-30mmHg。5、收缩压的确定：缓慢放气，两眼平视汞柱缓慢下降，听到第一声响的汞柱数值为收缩压（第一期）。 6、舒张压的确定：最终声响消失时的汞柱数值为舒张压（第五期）。 7、记录：收缩压/舒张压 mmHg 如126/88mmHg。 8、脉压差：收缩压 - 舒张压 9、平均动脉压：舒张压加1/3脉压。,12,血压标准,13,注意事项：1、测压准备： 测压前，评估对象停止吸烟或饮用咖啡。 核对血压计，使汞柱顶端位于零点 测压时血压计不能倾斜，汞柱保持垂直 袖带与被测肢体间不应隔有衣物，袖带上 方衣服不能过紧 听诊器体件不可塞在袖带下面,14,四、发育与体型1、发育评估发育正常与否通常以年龄、 智力和体格成长状态(身高、体重及第二性征)之间的关系来进行判断。 正常成人身高与体重之间有一定的关系, 简单的标准体重以体重指数BMI体重(K)/身高的平方（m2)。大于等于24为超重。大于等于28为肥胖、 正常的发育与种族遗传、 内分泌、 营养代谢、 生活条件、 体育锻炼等内外因素有密切关系。 病态发育与内分泌的关系:（1） 巨人症:在发育成熟前垂体前叶功能亢进而致体格异常高大。（2） 垂体性侏儒症:在发育成熟前垂体功能减退而致体格异常矮小。（3） 呆小症:小儿患甲状腺功能低下而致体格矮小;智力低下。（4） 佝偻病:维生素 D缺乏导致。,15,巨人症,16,侏儒症,17,2、体型 是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态等。 临床上成人的体型分为： 无力型（瘦长型）： 超力型（矮胖型）： 正力型（匀称型）：,18,1.瘦长型,2.矮胖型,3.均称型,体型类型,19,五、营养状态评估营养状态要根据皮肤、毛发 皮下脂肪 肌肉的发育等情况宗合进行,最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实程度,最佳的部位是前臂的内侧或上臂背侧下1/3。 1、营养状态分级评估 （1）良好:皮肤粘膜红润、弹性好,皮下脂肪丰满,肌肉结实,毛发润泽,肩胛部和股部肌肉丰满. （2）不良:皮肤黏膜干燥、弹性减低,皮下脂肪薄,肌肉松弛,指甲粗糙,毛发稀疏,肩胛骨和髋骨嶙峋突出. （3）中等:介于上两者之间.,20,2、营养状态异常的原因 (1) 营养不良:摄食障碍-食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍-胃、肠、胰疾病 。 消耗增多-甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。,恶病质,21,(2)肥胖:是体内中性脂肪过多积聚的表现：超过标准体重20以上者为肥胖。主要由于摄入超过消耗量，过剩营养物质转化为脂肪积存在体内所致。内分泌、遗传、生活方式与运动、精神因素等。分为：单纯性肥胖和继发性肥胖,向心性肥胖,22,六、意识状态1、 意识状态：是指人对周围环境及对自身状态的识别和观察能力。健康人意识清晰,反应敏锐精确,思维活动正常,语言流畅,表达准确。2、 意识障碍：是指疾病引起不同程度的意识改变,如兴奋不安,思维紊乱、语言表达能力减退或失常,情感活动异常,无意识动作增加,意识丧失等。 分为：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。3、意识状态评估方法 通过与病人的对话来了解其思维、反应、情感活动、定向力、计算力。通过痛觉试验和各种反射（腱反射、瞳孔反射、角膜反射、腹壁反射）进行判断。,23,七、面容与表情 健康人表情自然，神态安怡。患病后由于病痛捆扰，常常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与表情。有些疾病可出现特征性面容与表情。典型的病容：1、急性病容：见于急性发热性疾病，如疟疾、大叶性肺炎、流脑等。2、慢性病容：面色苍白或灰暗。见于慢性消化性疾病，如恶性肿瘤、硬化和严重肺结核。,24,3、贫血面容：面色苍白，唇舌色淡，亘古疲惫。见于各种原因所致的贫血4、甲状腺功能亢进面容:眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋 、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。,25,5、粘液水肿面容: 面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠， 眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。,26,6、肢端肥大症面容： 头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。,27,7、满月面容:面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者。,28,8、苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛， 呈苦笑状。见于破伤风。9、脱水面容：消瘦、皮肤干燥，表情淡漠、 目光无神。见于严重休克、脱 水等。,29,八、体位体位：是指患者身体在卧床时所处的状态。体位对评估某些疾病具有一定意义。体位与疾病 1、自主体位:身体活动自如,不受限制,见于轻病或疾病早期。,30,2、被动体位:患者不能自己调整或变换身体的位置,见于极度衰弱或意识丧失的病人。,31,3强迫体位:为减轻痛苦，被迫采 取的体位。,32,常见的强迫体位有以下几种：,（1）强迫坐位（端坐呼吸） 患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。,33,常见的强迫体位有以下几种：,（2）强迫停立位 ： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻战立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。,34,常见的强迫体位有以下几种：,（3）强迫蹲位：在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。（4）辗转体位：腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。,35,常见的强迫体位有以下几种：,（5）强迫仰卧位:仰卧，双腿蜷曲以 减轻腹肌 紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎。,36,常见的强迫体位有以下几种：,（6）强迫侧卧位 : 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。 健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等。,37,常见的强迫体位有以下几种：,(7)强迫俯卧位: 为减轻脊背肌肉的紧张程 度而采取的体位.见于脊柱疾病。,38,常见的强迫体位有以下几种：,（8）角弓反张位: 头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,39,九、姿势 姿势：是指举止的状态，健康成人躯干端正,肢体动作灵活适度。 姿势受健康状况和精神状态的影响：如疲劳和情绪低落可以出现肩垂,弯背,拖拉蹒跚的步态; 病人因疾病所苦,往往使姿势发生改变,如颈部动作受限时提示颈椎疾患; 胃、十二指肠溃疡或胃肠痉挛性疼痛,发生于活动状态时,病人常捧腹而行.,40,十、步态步态：是指走路时所表现的姿态，健康人的步态因年龄,健康状态和所受训练的影响可表现不同： 如：小儿喜急行或小跑； 轻壮年矫健快速； 老年人则常为小步慢行； 以上皆属正常步态，而某些疾病时步态 改变具有一定特征性。,41,步态与疾病1、 摇摆步态:走路时身体左右摇晃.见于佝 偻病,大骨节病,进行性肌营养不良或双 侧先天性髋关节脱位等.2、 醉酒步态:行步时重心不稳,摇晃如醉酒 状.见于小脑疾病,酒精中毒等.3、 偏瘫步态:由于偏瘫侧肢体肌张力增 高，病侧上肢屈曲,内收,旋前,行走时无 正常摇动,下肢伸直并外旋,足跖屈,足尖 地,向外花圈样移步前进.由于急性脑血 管疾病等后遗症.,42,4、跨阈步态:由于踝部肌腱,肌肉松弛,患足下 垂,行走时必须高抬下肢才能起步,如跨越 旧式门槛的姿势.见于腓总神经麻痹.5、剪刀式步态:由于两下肢肌张力增高,尤以 伸Jist,及内收肌张力增高明显致双腿向交 叉，步态如剪刀状，又称痉挛性截瘫步态。 见于先天性痉挛性截瘫，双侧锥体束损伤 的患者。6、间歇性跛行：步行中，常因下肢突发性酸 痛乏力，病人被迫停止行进，须稍休息后 始能继续走动，见于下肢动脉粥样硬化患 者。,43,44,第二节 皮肤、浅表淋巴结评估一、皮肤评估1、评估皮肤病变的方法： 为视诊，有时还须配合触诊才能获得正确的结论。2、评估的内容：1.颜色 2.湿度 3.温度 4.弹性 5.皮疹,6.压疮 7.皮肤粘膜出血 8.蜘蛛痣9.水肿,45,颜色： 中国人正常皮肤颜色微黄透红。 异常皮肤颜色： 1）苍白 2）发红 3）发绀 4 ）黄疸 5）色素沉着 6）色素脱失,46,颜色,黄疸: 黄疸的程度与血清胆红素含量有关，见于胆道阻塞、肝细胞损害和溶血性疾病。 正常情况下，胡罗卜素 在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。,长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。,47,颜色,色素沉着：由于表皮基底层的黑色素增多，导致部分或全身皮肤色泽加深称。 见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化、肝癌晚期，以胶长期使用某些药物如砷剂、白消安等。 妊娠妇女面部及额部称妊娠斑。 老年人全身或面部也可出现散在的斑片称老年斑。,48,49,颜色,色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏导致体内的酪氨酸不 能转化为多巴胺而形成黑色素。 见于白癜风、白班和白化症。,50,弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。,评估方法：,51,皮疹（skin eruption）：多为全身性疾病的表现之一，常见于传染病、药物过敏和皮肤病。 皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。,评估方法：仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。,52,常见皮疹,1） 斑疹 局部皮肤发红，界限分明， 不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹。,53,常见皮疹,2）玫瑰疹 直径23mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持 35天消退，常见于伤寒 。,54,常见皮疹,3） 丘疹 局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。,55,常见皮疹,4）斑丘疹 隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹 伤寒 等。,56,常见皮疹,5）荨麻疹,又称风疹块 皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过 敏所引起。,57,蜘蛛痔： 常见于急、慢性肝硬化，出现在面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处大小不等，直径小到帽针头大小，大到数厘米以上，形似蜘蛛的血管痔，用细棉签杆或以火柴杆压迫蜘蛛痔的中心，其辐射状小血管网即退色，去处压力后又复出现.蜘蛛痣是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名 ，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处。,58,皮下、粘膜出血,59,皮肤、黏膜出血评估 常见于造血系统疾病、重症感染、某些 血管疾病、工业毒物或药物中毒。根据出血的程度和面积的大小分为：出血点：直径小于2mm.紫癜：直径为35mm.淤斑：直径大于5mm.血肿：片状出血伴有皮肤显著隆起。,60,皮下黏膜出血与充血性皮疹的鉴别要点：压之是否褪色,61,水肿：过多的液体潴留在组织间隙称,水肿评估 根据指压后有无凹陷，而分为凹陷性与非凹陷性水肿。轻度：仅见于眼睑、眶下软组织或胫前、踝部。中度：全身疏松组织可见水肿，指压后凹陷明显。重度：全身组织严重水肿，低部皮肤紧张、甚至液体渗出。,62,二、浅表淋巴结,健康人表浅淋巴结很小，直径不超过0.5厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织无粘连。,63,浅表淋巴结的分布：,头颈部 腋窝 滑车上 腘窝 腹股沟,正常情况下直径多在0.20.5cm之间。,64,浅表淋巴结检查,65,66,浅表淋巴结检查方法 ： 触诊（单手或双手）,尽量使局部皮肤放松；,记录淋巴结的大小、质地、压痛、 活动度；,局部皮肤有无红肿破溃。,67,检查顺序耳前耳后乳突枕后颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上窝腋窝【顶部后壁内侧前侧外侧】 滑车上腹股沟腘窝 。,68,69,70,临床意义,（一）局限性淋巴结肿大（二）全身性淋巴结肿大,71,临床意义,（一）局限性淋巴结肿大 1非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3恶性肿瘤的淋巴结转移,72,临床意义,（二）全身淋巴结肿大 遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等 。,73,临床意义,非特异性淋巴结炎,质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。,74,临床意义,淋巴结结核 ： 颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性。,75,临床意义,恶性肿瘤的淋巴结转移 胃癌左锁骨上淋巴结 肺癌右锁骨上淋巴结、腋下 鼻咽癌颈深上淋巴结 乳腺癌腋下、锁骨上 转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。,76,77,二、浅表淋巴结评估 正常浅表淋巴结不易触及,直径多为0.20.5Cm,质软,表面光滑,无粘连,亦无压痛。 浅表淋巴结评估的方法： 是以触诊为主,触诊时要一定的顺序进行,顺序如下:耳前,耳后,乳突区,枕骨下区,颌下,颏下,颈部,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟,蝈窝等。 局部炎症或肿瘤转移时往往引起相应区域的淋巴结肿大。 发现淋巴结肿大时应注意部位,大小,数目,硬度,压痛,活动度,有无粘连,局部皮肤有无红肿,疤痕,瘘管等，并同时注意寻找引起淋巴结肿大的原因。,78,问题1、试述皮肤评估的方法和内容。2、什么是压疮？举例述压疮膀胱内容。3、举例述水肿、皮肤粘膜出血的评估。4、试述淋巴结肿大的评估。,79,第三节 头部、面部和颈部评估,头部 头发 头皮 头颅头部的异常运动,面部 眼 耳 鼻 口腮腺,颈部 颈部外形与运动 颈部血管 甲状腺 气管,80,头部评估,头发（hair） 头皮 头颅头部的异常运动,头围的测量：以软尺自眉向后方绕到颅后通过枕骨粗隆绕头一周,记录其厘米数。正常头围约53厘米。,81,头部,1、头发 粘液性水肿及抗癌药物-弥漫性脱发 脂溢性皮炎-头顶部局限性脱发 神经营养障碍-常致斑秃 麻风、梅毒-眉毛与头发同时脱落 内分泌疾病 、席汉综合征-眉毛、头发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落,脱发,毛发增多,82,头部,2、头皮 观察头皮颜色，有无头皮屑、头癣、炎症、外伤及疤痕等。,83,头部,3、头 颅 （skull） 注意大小、形状、头发、运动异 常和小儿的前囱情况,84,常见畸形头颅的评估: 小颅: 是因小儿囟门过早闭合形成,多伴有智力 障碍. 方颅: 表现为前额左右突出,头顶平坦呈方形,常见于小儿佝偻病. 巨颅: 表现为额,顶,颞,枕部突出,头颅增大,双目下视,多见于脑积水。,85,方颅,86,巨颅,87,头部,主要通过视诊。 头部活动受限：颈椎疾病 头部不随意颤动：震颤麻痹 与颈动脉搏动一致的点头运动-严重主动脉瓣关闭不全,4、头部的异常运动,88,面部评估面部评估的内容：包括眼、耳、鼻、口、评估时按顺序进行。,89,面部,眼,1.眼眉2.眼睑3.结膜4.巩膜5.角膜,6.虹膜7.瞳孔8.眼球9.视力10.眼压,90,91,眼1、眼眉 正常人眉毛一般内侧与中间部分较浓密，外侧较稀疏。眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、 粘液水肿等。,92,2.眼睑（eyelids）,上睑下垂 眼睑闭合障碍 眼睑水肿,93,双眼睑下垂 见于重症肌无力、先天性上睑下垂,94,双侧眼睑闭合障碍 见于甲亢,95,眼睑水肿,96,3、结膜 结膜评估时需反转眼睑才能充分观察。 异常结膜评估：,发红：见于结膜炎、角膜炎 苍白：见于贫血 发黄：见于黄疸 颗粒与滤泡：见于沙眼 出血：见于出血性疾病及严重感染,97,结膜充血,98,结膜出血,99,4、巩膜 正常巩膜呈不透明、瓷白色。巩膜黄染是由于血中胆红素增高出现黄疸的表现。5、角膜,100,101,角膜,评估方法：角膜斜方照射 内容： 光泽 透明度 有无异常：云翳、白斑、溃疡、软化及新生血管、异常物质沉积,102,角膜白斑,103,角膜周围血管增生：见于严重沙眼,104,老年环：是类脂质沉积的结果,105,凯佛环：见于肝豆状核变性（Wilsons disease）,106,6.虹膜,视诊内容 颜色 形状 纹理 清晰度 纹理模糊或消失：炎症、水肿 形态异常：虹膜粘连、外伤,107,7.瞳孔,108,瞳孔 瞳孔可反应中枢神经的一般功能，是危重病人的重要监测项目。其正常直径为34毫米。,瞳孔（pupil）的检查,大小 形状 对光反射 集合反射,109,瞳孔的大小,正常直径： 34mm，双侧等大 描写常用词： 针尖状 缩小（6mm）,110,生理情况 年龄因素： 婴幼儿和老年人的较小 青少年较大 光线因素：黑暗处较小 精神因素：兴奋时较大,瞳孔的大小,111,病理情况下：,瞳孔的大小,针尖样瞳孔 虹膜炎 中毒（有机磷农药及毒蕈中毒） 药物过量（吗啡、氯丙嗪、毛果芸香碱） 桥脑出血 瞳孔扩大 外伤 青光眼绝对期 药物过量（阿托品、可卡因） 视神经萎缩、完全失明,112,双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失 濒死状态的表现 瞳孔不等大，且变化不定 可能为中枢神经和虹膜神经支配障碍 瞳孔不等大伴对光反射减弱或消失以及神志不清中脑损害有关,113,瞳孔的形状,双侧瞳孔正常为圆形 椭圆形瞳孔：青光眼或眼内肿瘤 瞳孔不规则：见于虹膜粘连,114,115,瞳孔的检查对光反射,直接对光反射 间接对光反射 描述词：迅速、迟钝、消失 瞳孔对光反射迟钝或消失：昏迷病人,116,直接对光反射,117,间接对光反射,118,瞳孔的检查集合反射,方法 正常结果：双眼球内聚，瞳孔缩小 集合反射消失：动眼神经功能损害、睫状肌和双眼内直肌麻痹,119,8.眼球 注意眼球的外形有无凹陷、突出及眼球的运动 、震颤,眼球下陷 双侧眼球下陷见于严重脱水 单侧眼球下陷见于霍纳综合征 眼球突出 单侧眼球突出：局部炎症或眶内占位性病变引起 双侧眼球突出：见于甲亢,120,眼球运动,右上,右,右下,左,左上,左下,121,眼球运动受动眼神经、滑车神经、外展神经支配。正常情况下眼球跟随目标移动。 评估时由评估者置一目标物于被评估者眼前3040厘米处，固定被评估者的头部，先水平向左、左上、左下，再水平向右、右上、右下6个方向运动，观察有无斜视、复视、或震颤。,眼,122,9、视力 视力检查:包括远视力和近视力。 远视力检查用远距离视力表，在距视力表5M处，能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。 近视力检查用近距离视力表，在距视力表33厘米处能看清“1.0”行以及以下视力者即属正常视力。10、眼底检查 需借助眼底镜才能进行。,123,面部,耳,1.外耳： 耳廓 外耳道2.乳突3.听力,124,1.外耳,耳廓,方法：视诊、触诊 内容 外形、大小、对称 畸形、肿块、结节、皮肤损害 牵拉和触诊外耳道引起疼痛炎症,外耳道：有无畸形、红肿、分泌物和异物,125,痛风病人的外耳道结节,126,外耳道闭锁,127,耳（1）外耳 注意外耳有无畸形和溢脓，乳突是否有压痛。耳廓有痛性小结，见于痛风；耳廓红肿、热痛见于感染；局部红肿、热痛有牵拉痛，见于疖肿；脓溢出多为急性中耳炎；有血或脑脊液流出提示颅底骨折；有耳闷、耳鸣应观察有无外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞。（2）听力 一般多用粗测法评估听力。 正常听力约在1M处可听到滴答声和捻指声。听力减退见于外耳道瘢痕狭窄、耵聍或异物阻塞，血管硬化，听神经损害。,面部,128,3、鼻（1）外型 用视、触诊检查鼻皮肤和外型。（2）鼻翼扇动：见于高度呼吸困难者。（3）鼻出血（4）鼻腔分泌物（5）鼻窦 均有窦口与鼻腔相通。 鼻窦的评估：额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦的压痛检查。,129,130,131,4、口（1）口唇 色、糜烂、疱疹、肿胀、歪斜。（2）口腔黏膜 色、出血点、斑点、溃疡（3）牙齿及牙龈 龋齿、缺齿、残根、义牙、色、 牙间距。牙龈的色、出血、肿胀。（4）舌 观察舌质、舌苔、舌的运动。（5）咽及扁桃体 咽部分鼻咽、口咽、喉咽。 其检查需借助鼻镜、喉镜、额镜。 检查咽、喉部、扁桃体的色、肿胀、淋巴滤泡有无、分 泌物。观察咽喉部运动。（6）口腔的气味（7）腮腺 望诊及触疹,132,口咽部,内容： 颜色、有无充血 有无肿胀 分泌物 咽后壁淋巴滤泡是否增生 软腭是否上抬 悬雍垂是否居中 扁桃体大小,133,扁桃体肿大的分度,I度肿大：扁桃体不超过咽腭弓,134,度肿大：扁桃体超出咽腭弓,135,度肿大：扁桃体达到或超出咽后壁中线,136,颈部评估,颈部外形与运动颈部血管 甲状腺 气管,137,颈部血管 1.颈静脉 2.颈动脉,138,颈静脉,正常： 正常人立位或坐位时看不到颈外静脉 平卧时颈静脉稍见充盈，不超过锁骨上缘至下颌角连线的下23 颈静脉怒张： 3045的平卧位时颈静脉充盈超过正常水平 病理意义：提示静脉压及右房压力升高见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉压迫综合征。,139,140,颈动脉 正常情况不易看到颈静脉的搏动。 若安静是能清楚看到颈动脉搏动，多见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。,141,甲状腺的检查,视诊 触诊 方法：从后面触诊、从前面触诊 记录：大小、形态、质地，有无结节、压痛及震颤 听诊若触及甲状腺时 甲亢时可听到连续性或收缩期血管杂音,142,甲状腺肿大的分度,度：看不到但能触及者 度：能看到也能触及，但在胸锁乳突肌以内者 度：能看到也能触及，超出胸锁乳突肌外缘者,143,气管,144,气管位置,正常人两侧距离相等、气管居中。 若两侧距离不等表示气管移位，根据气管偏移方向可判断病变部位。 一侧胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健(对)侧 一侧肺不张、肺硬化、肺萎陷及胸膜粘连增厚可将气管拉向患侧,145,问题: A、简述头、面、颈部的评估内容。 B、简述常见的头颅畸形种类。 C、试述面部评估顺序和瞳孔、眼球运动评估。 D、试述扁桃体、甲状腺、气管评估的方法。 E、举例评估颈静脉怒张。,146,学习内 容,一、胸部体表标志二、胸壁、胸廓和乳房三、肺和胸膜四、心脏,147,胸部检查,胸部：颈部以下，腹部以上检查要求：安静、温暖、光线充足坐位或卧位充分暴露顺序：视触叩听 先前，后背，自上而下注意对比,148,一、胸部的体表标志和人工划线,胸部的体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线和分区,149,胸骨角又称louis角，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋软骨相连。为前胸计数肋骨和肋间隙顺序的重要标志。它还标志左右主支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界及相当于第5胸椎水平。,150,骨骼标志,151,肩胛下角 肩胛骨的下端,相当于第7后肋间隙和第8胸椎的水平。为后胸部计数肋骨的重要标志,锁骨中线：常作为标记心尖搏动位置的标志。脊柱棘突：位于戏曲根部的第七颈椎棘突最为突出，为胸椎的起点，作为计数胸椎的标志，亦为后正中线的标志。,152,肋脊角：为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾和输尿管所在区域,153,胸部检查,胸部的体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线和分区,胸骨上窝,锁骨上窝,锁骨下窝,腋窝,肩胛上区,肩胛下区,肩胛间区,肩胛区,154,胸部检查,胸部的体表标志骨骼标志自然陷窝人工划线和分区,前正中线,锁骨中线,155,人工划线和分区,后正中线,肩胛线,156,人工划线和分区,157,二、胸壁、胸廓和乳房,（一）胸壁 主要评估有无胸壁静脉曲张、皮下气肿及胸壁压 痛等。,静脉曲张：侧支循环,158,皮下气肿,159,胸壁压痛： 当肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎时，胸壁局部可有压痛。骨髓异常丧生者有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病。,160,（二）胸廓 正常胸廓：对称、椭圆形 1:1.5,161,1扁平胸 前后径小于左右径的一半。见于慢性消耗性疾病和瘦长体型者。,异常胸廓,162,2桶状胸 胸廓前后径略等与左右径 。见于严重肺气肿、老年人和矮胖体型者。,163,3佝偻病胸 如鸡胸：胸廓前后径略长于左右径，见于小儿佝偻病。,164,4、漏斗胸5、胸廓局部隆起：先天性心脏病,165,（三）乳房 正常儿童及男性乳房不明显，乳头位于第四肋间锁骨中线处。妇女乳房在青春期逐渐长大，呈半球形，乳头呈圆柱形。孕妇及哺乳期妇女明显增大，向前突出或下垂，乳晕扩大，色素加深，可见浅表静脉扩张。 评估乳房时，被评估者采取坐位、站立位或仰卧位。一般先作视诊，然后再作触诊。,166,1、视诊 视诊内容包括双侧乳房的位置、大小、形态、对称性及有无溃疡、疤痕、色素沉着、水肿等。 乳房病理状态评估：1）乳房不对称：多见于一侧乳房发育不全、囊肿、 肿瘤或炎症等。2）乳房的红肿热痛：多为急性炎症。3）乳房溃疡：多见于乳腺癌、胸壁结核等。4）乳房皮肤局限凹陷或轻度皮肤回缩：见于早期 乳腺癌。5）乳房皮肤呈“橘色”或“猪皮”样：见于乳腺的晚期。6）乳头内陷：见于发痛障碍、慢性炎症或乳腺肿 瘤。7）乳头分泌物渗出：见于乳腺管病变。,167,2、触诊 为了检查和记录的方便，通常用通过乳头的水平线和垂直线将乳房分为4个象限，分别为（内上）、（外上）、（内下）、（外下）。 触诊时必须注意乳房的硬度和弹性、有无压痛及包块。 乳房的常见病变有：急性乳腺炎；A、急性乳腺炎B、乳腺肿瘤；C某些内分泌疾病，如男性乳房增生、肾上腺皮质功能亢进症及肝硬化等。 乳房触诊评估：1）质地与弹性：正常乳房柔软有弹力感，可有颗 粒或柔韧感。2）压痛：炎症时有局部压痛，恶性病变少见压痛。3）包块：部位、大小、外形、硬度、压痛及活动 度。,168,三、肺和胸膜 评估时被评估者取坐位或卧位，充分暴露胸壁，依次按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行。 视诊 1、呼吸运动 呼吸运动是借助于膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小来带动肺的扩张和收缩。 正常情况下吸气为主动运动，呼气为被动运动。吸气时可见胸廓前部肋骨向上外方移动，膈收缩使腹部向外隆起，而呼气时则相反。实际上这两种呼吸运动同时存在。,169,呼吸运动常见改变有：1)胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，见于肋间神经痛、肋骨骨折、肺炎、肺不张、胸膜炎、气胸等；2)腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强，见于大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤等；3)膈反常运动，表现为吸气时腹部内陷，呼气时腹部外突。见于膈神经麻痹。,170,2、呼吸频率和深度 正常人静息状态下呼吸为16-18次/rain,呼吸与脉搏之比为1：4。新生儿为44次/min，随年龄增长而逐渐减慢。 呼吸频率和深度的评估（1）呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/min，见于麻醉剂或镇静剂过量及颅内高压等。（2）呼吸过速：指呼吸频率超过24次/min，见于发热、贫血、疼痛、甲状腺功能亢进、心功能不全和肺广泛性炎症、胸腔积液、气胸等。或者剧烈运动、情绪激动时亦可出现。（3）呼吸深度的变化：指呼吸深度大，频率快的一种呼吸，酸中毒大呼吸又称为Kussmaul呼吸.主要见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等所致的严重代谢性酸中毒，这种深大呼吸的目的是为了排出过多的二氧化碳以调节体内的酸碱平衡。,171,3、呼吸节律变化呼吸节律改变多提示中枢神经系统疾病呼吸节律的评估（1）潮式呼吸：其特点是由浅慢逐渐变为深块，达到高峰后，再由深快逐渐变为浅慢，然后中间经过一段呼吸暂停，一般为数秒，有时达5-30S，又再重复上述过程的周期性呼吸，整个呼吸周期约30S-2min。见于脑炎、脑膜炎、脑出血、颅内高压及某些中毒。,172,（2）间停呼吸：又称Biots呼吸。其特点是经过一段规则呼吸后，突然出现时间长短不一的呼吸暂停，然后又开始规则呼吸，如此周而复始，此种呼吸与潮式呼吸不同之处在于呼吸暂停的时间长，呼吸次数明显减少。临床上出现此种呼吸多在呼吸完全停止前出现。,173,（3）叹息样呼吸：表现在一段正常呼吸中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声。多见于神经衰弱、精神紧张等。,174,（二）触诊1、胸壁触诊：触诊胸壁时，评估者双手置于胸廓前、外下方对称部位，向内后方挤压后放开，评估双侧胸壁弹性。 随后用手指轻压胸壁、胸骨、评估有无压痛、有无捻发感。2、胸廓扩张度：正常吸气时肋骨向外上方运动，胸廓扩张。呼气时肋骨向内下方即复原，称之为胸廓扩张度。,175,3、语音震颤：又称触觉语颤。语音震颤是指被评估者发出声音时所产生的声波振动沿气管、支气管及肺泡传至胸壁引起的共鸣振动，用手掌可触及。,先前后背先上后下双侧对比,176,语音震颤异常的评估（1）增强：声波传导所至。见于：A、肺组织实变：如肺炎、肺结核、肺梗死等。B、肺组织内大空腔靠近胸壁：如肺脓肿、肺结核。（2）减弱或消失：气管或支气管阻塞以及胸膜脏层与壁层距离加大所致。A、肺组织含气量增多：如肺气肿。B、支气管阻塞：如阻塞性肺不张。C、胸腔积液或积气、胸膜肥厚粘连。D、皮下积气4、胸膜摩擦感：胸膜炎早期或晚期，因纤维蛋白沉着于胸膜的表面，使表面变得粗糙，呼吸时两层胸膜互相磨擦产生胸膜磨擦感。,177,（三）、叩诊的方法及影响叩诊音的因素 叩诊时被评估者可取坐位或卧位，叩诊前胸部时，评估者板指平贴在肋间隙与肋骨平行。叩诊肩胛间区时，板指应与脊柱平行，至肩胛下角以下，板指再平贴于肋间隙并与肋骨平行。 叩诊顺序为：双侧肺尖、前胸、侧胸、背部。从上而下，从外至内，左右对比叩诊，注意双侧啊诊音的变化。影响叩诊音变化的主要因素有胸壁组织的增厚、胸廓骨骼支架的增大和肺泡含气量、弹性、张力的改变。,178,正常胸部叩诊音 正常胸部叩诊，肺野呈清音。由于多种因素影响，存在生理性差异。如肺上叶的体积较下叶小，含气量较少，且上胸部肌肉较厚，故前胸上部较下部叩诊音相对稍浊； 右肺上叶较左肺小，且惯用右手者右侧胸大肌较左侧为厚，故右肺上部叩诊的影响叩诊音稍浊； 左侧腋前线下方有胃泡的存在，故叩诊呈鼓音，又称为Traube鼓音区。,179,正常前胸部叩诊音,180,（1）肺上界：即肺类的宽度。评估者用指指叩诊法自斜方肌前缘的中点开始向外叩，直至清音变为浊音，标记该点。然后再从上述中点向颈部方向叩，至清音变浊音，再标记该点。两点间的距离即为肺类的宽度。正常宽度为4-6cm，右侧较左侧稍窄。肺上界变窄或叩诊浊音，常见于肺结核；肺上界变宽多见于肺气肿。（2）肺下界：通常在两侧锁骨中线、腋中线和肩胛线上叩诊。正常人在上述3条线上肺下界分别为第6、第8和第10肋间隙。叩诊时，嘱被评估者平静呼吸，从肺野的清音区开始，向下叩至实音即为肺下界。正常人平静呼吸时，两侧肺下界大致相同。病理情况下，如肺气种、腹腔脏器下垂时肺下界下移，肺萎缩、胸腔积液、腹腔积液等肺下界上移。,181,4、肺下界移动度 即相当于呼吸时膈的移动范围。叩诊时，首先在被评估者平静呼吸时叩出肺的下界，又嘱其在深吸气后屏住呼吸，立即向下再叩出肺下界，作标记；两个标记间的距离为肺下界移动度。正常人肺下界移动度范围为6-8cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺炎和肺水肿。而胸腔大量积液、积气及胸膜广泛增厚粘连时，其称动度不能叩出。,182,183,4.胸部异常叩诊音 （1）浊音和实音 见于肺部含气量减少或肺内不含气的病变如肺炎、肺结核、肺占位病变、肺不张以及胸腔积液、胸膜增厚等。（2）过清音 见于肺内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿。（3）鼓音 见于气胸和肺内空腔性病变，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,184,（四）听诊 肺部听诊时，被评估者取坐位或卧位。 听诊顺序由肺尖开始，自上而下分别评估前胸部、侧胸部和背部。应上下、左右对称部位进行对比。 听诊内容包括正常呼吸音、异常呼吸音及附加音。,185,1、正常呼吸音 正常呼吸音包括支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音。,186,2、异常呼吸音 异常呼吸音包括异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音和异常支气管肺泡呼吸音。,187,1)异常肺泡呼吸音：为肺泡呼吸音的增强、减弱或消失及呼气延长。 增强：见于运动、发热、酸中毒、贫血等。 减弱：见于胸廓运动受限、呼吸肌病变、支气管阻塞、胸腔积液或气胸等。 呼气延长：见于慢性支气管炎、支气管哮喘及肺气肿等。,异常呼吸音,188,2)异常支气管呼吸音：又称管状呼吸音。为在正常肺泡呼吸音与支气管肺泡呼吸音听诊区内听到支气管呼吸音。见于肺炎、肺梗死和肺脓肿、肺结核、肺癌形成空洞及胸腔积液发生肺膨胀不全时。,异常呼吸音,189,3)异常支气管肺泡呼吸音：为在正常肺泡呼吸音听诊区内听到支气管肺泡呼吸音。见于支气管肺炎、肺结核及大叶性肺炎的早期等,异常呼吸音,190,3.罗音 系指呼吸音以外的附加音。,罗音分类及 产生机制,191,（1）干啰音 发生机制：气体通过狭窄的通道产生湍流,粘膜充血肿胀分泌物增加支气管痉挛管腔内异物或肿瘤管腔外压迫,192,特点 持续时间较长。 呼气和吸气均能听到，以呼气时更明显。 强度、性质和部位易改变。分类,鼾音：大气道低而粗哮鸣音：小气道音调高常伴有呼气延长喘鸣：主支气管,193,临床意义 局限而持久的干啰音提示局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核或肿瘤等。双肺满布干啰音，常见于支气管哮喘、和心源性哮喘等。慢性支气管炎则为散在干啰音。,194,（2）湿啰音（又称水泡音） 发生机制,水泡音：气体通过液体形成的水泡破裂爆裂音：小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时突然张开重新充气,195,湿啰音的特点 断续而短暂，一次常连续多个出现。 吸气较为明显。部位较固定，性质不易变化。 大、中、小水泡音可同时存在。咳嗽后可减轻或消失。,196,分类 粗湿啰音（大水泡音）大气道 吸气早期 中湿啰音（中水泡音）中气道 吸气中期 细湿啰音（小水泡音）小气道 吸气末期 捻发音临床意义肺部局限性湿啰音提示局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张等。两肺底部湿啰音，多见于肺淤血和支气管肺炎。两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿。,197,4.语音共振 ：听诊时出现意义同震颤 。 5.胸膜摩擦音（1）产生 正常胸膜表面光滑,胸膜腔内有微量液体起润滑作用。当胸膜炎症时，其表面粗糙，呼吸时可听到胸膜摩擦音。（2）特征 一手掩耳，另一手指在其手背上摩擦所听到的声音，在前下侧胸壁部最易听到，呼吸两相均可听到，屏气时消失。（3）临床意义 常发生于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症等。,198,四、呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,199,五、心脏评估 心脏的评估可以较早地判定有无心脏病，并给予及时的治疗。 在进行心脏评估时，要有一个安静、光线充足的环境，被评估者多采取卧位，有时亦需取多个体位，评估时按视诊、触诊、叩诊和听诊的顺序进行,200,心 脏,（一）视诊 （二）触诊 （三）叩诊 （四）听诊,201,（一）视 诊,1.心前区外形 2.心尖搏动 （1）正常心尖搏动 位于第5肋间左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围的直径约2.02.5cm。（2）位置改变 左心室肥大时，向左下移位 右心室肥大时，向左移位 全心