咽部的解剖和生理

西京医院耳鼻咽喉头颈外科学教研室 石力,咽科学,咽的应用解剖和生理学,咽的解剖分部,鼻咽（nasopharynx）,口咽（oropharynx）,喉咽（laryngopharynx）,上: 颅底。下：软腭游离缘平面顶：蝶骨体及枕骨底部下，顶后壁交界处腺样体前：后鼻孔鼻腔后：第一、二颈椎双侧：圆枕后上方有一凹陷区, 称咽隐窝,是鼻咽癌的好发 部位。,鼻咽（nasopharynx）,鼻咽（nasopharynx）,腺样体和咽鼓管,咽隐窝,上：软颚游离缘下：会厌上缘前：咽峡口咽 咽峡的组成：悬雍垂和软腭游离缘、下由舌背以及两侧舌腭弓和咽腭弓组成。(腭)扁桃体即位于其中。后：平对第2、3颈椎双侧：咽侧索在每侧腭咽弓的后方有纵行条状淋巴 组织，名咽侧索。,口咽（oropharynx）,口咽（oropharynx）,腭扁桃体：习惯称为扁桃体，位于腭舌弓和腭咽弓之间的扁桃体窝内，是最大的咽淋巴组织。扁桃体的结构：分内、外两侧，-20个隐窝，上端-半月襞，下端-三角襞,腭扁桃体,扁桃体动脉血供咽升动脉腭升动脉面动脉舌动脉腭降动脉,腭扁桃体,会厌,会厌谷,会厌上缘与环状软骨下缘平面之间上：与口咽相通前：通喉腔下：环状软骨平面连接食管，环咽肌环绕。双侧：梨状窝、环后隙,喉咽（laryngopharynx）,会厌谷,梨状窝,环后隙,梨状窝,咽壁的分层：分四层粘膜层：鼻咽部假复层纤毛柱状上皮 口咽和喉咽复层鳞状上皮纤维层：结缔组织包绕颊部的肌肉、血管、神经 等重要器官和组织。,咽壁的构造,肌肉层：咽缩肌组、咽提肌组、腭帆肌组吞咽动作 和咽鼓管口开放外膜层：咽肌层周围的结缔组织 筋膜间隙是咽筋膜与邻近的筋膜之间的疏松组织间隙， 较重要的有咽后间隙和咽旁间隙。,咽壁的构造,咽旁间隙,咽后间隙,筋膜间隙,咽后间隙（retropharyngeal space）：上：颅底下：上纵隔双侧：以薄层筋膜和咽旁隙相隔中间：咽缝相隔咽部的淋巴引流于此。炎症起咽后间隙感染，咽后间隙脓肿（婴幼儿）。,筋膜间隙,咽旁间隙（parapharyngeal space）上：颅底下：舌骨大角内：以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相隔外：下颌骨升支、翼内肌、腮腺包囊的深面后：颈椎前筋膜,筋膜间隙,咽后壁脓肿Retropharyn-geal abscess, 咽筋膜间隙pharyngeal fascial space 口咽部左侧 横断面示意图,口咽,喉咽,咽后隙retropharyngeal space 婴幼儿较多淋巴结咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙两侧,前部-颈外A和V丛.后部-颈内A V 后组颅N 交感干 颈深上L.,前隙较小，内侧与腭扁桃体毗邻 （扁桃体炎症可扩散到此隙）。 分隔：茎突和附着肌肉 后隙较大，有颈内动、静脉，还有舌咽神经、迷走神经、舌下神经、副神经及交感神经干等穿过隙内还有颈深淋巴结上群，咽部炎症可感染此隙。,筋膜间隙,内环的组成（waldeyer环)：腭扁桃体、咽扁桃体（腺样体）、舌扁桃体、咽鼓管扁桃体、咽侧索以及咽后壁淋巴滤泡。咽淋巴外环：内环淋巴流向颈部淋巴结，后者又互相交通， 自成一环，称外环。包括下颌角、下颌下淋巴结、颏下淋巴结、咽后淋巴结等。,咽淋巴环,咽淋巴环,内环淋巴可引流到外环淋巴，因此，咽部的感染或恶性肿瘤，如不能为内环的淋巴组织所局限，可扩散或转移至相应的外环淋巴结。 内环的淋巴组织在儿童时期处于增生状态，有重要的免疫生理功能，一般在10岁以后开始萎缩退化。,咽淋巴环,呼吸功能吞咽功能语言形成防御和保护调节中耳气压免疫功能,生理功能,定义： 咽粘膜、粘膜下组织及淋巴组织的急性炎症。 常为上呼吸道感染的一部分。,急性咽炎,病因：细菌：主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌。病毒：以柯萨奇病毒、腺病毒、副流感病毒为主。理化因素：高温、粉尘、烟雾、刺激气体+抵抗力下降。,临床表现：起病急咽干、烧灼感，疼痛，可向耳部放散全身不适，头痛，发热,检查：咽粘膜弥漫充血咽后壁淋巴滤泡增生、充血、表面有分泌物严重者悬雍垂及软腭可水肿颌下淋巴结肿大,诊断与鉴别诊断：咽拭子培养、抗体滴定与急性传染病早期鉴别：猩红热、流感、麻疹与血液病鉴别：有溃疡、坏死假膜,治疗：药物的局部含漱、含服。抗生素及抗病毒药（干扰素、病毒灵）。,并发症：,向上：中耳炎、鼻窦炎向下：喉炎、气管支气管炎及肺炎急性脓毒性咽炎急性肾炎、风湿热、败血症治疗：1 ）抗病毒、抗菌2 ）中药辅助治疗3 ） 局部用药,定义： 系咽粘膜及粘膜下组织和淋巴组织的慢性炎症。病因：急性慢性临近器官疾病咽部刺激长期烟酒刺激，粉尘、有害气体全身因素：各种慢性病继发,慢性咽炎,临床表现：咽部不适异物感刺痒干燥干咳痰不易咯出恶心,体征：慢性单纯性咽炎 粘膜弥漫性充血，色暗红，附有少量粘稠分泌物。慢性肥厚性咽炎 粘膜增厚，慢性充血，咽后淋巴滤泡增生肿胀，侧索增生。慢性萎缩性咽炎 粘膜干燥、变薄，严重者呈羊皮纸样，常附粘稠分泌物或有臭味痂皮。轻者为干燥性咽炎。,防治：病因治疗：鼻、扁桃体、全身疾病避免刺激因子喉片、漱口液、3%碘甘油涂布中成药对萎缩性咽炎，服用维生素 A、B2、C、E肥厚性咽炎，手术治疗,定义： 腺样体增生肥大引起相应症状（多见于儿童）。病因： 鼻咽部及其邻近部位或腺样体本身的炎症反复刺激，使其发生病理性增生。,腺样体肥大,局部症状：耳部：分泌性中耳炎鼻部：可有鼻阻流涕、闭塞性鼻音、打鼾。咽喉及下呼吸道症状：因分泌物下流刺激，阵咳、气管炎腺样体面容*：因长期张口呼吸，影响面骨发育，上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情 全身症状: 夜惊、磨牙、注意力不集中，记忆力下降。严重者可因慢性缺氧肺A高压右心衰竭,腺样体肥大,检查： 面容。X片、鼻咽部触诊、鼻咽镜检查。治疗：一般治疗：预防感冒，增强抵抗力，治疗原发病手术：腺样体刮除术（内镜引导下腺样体切除）双鼓膜激光打孔或置管；扁桃体切除术治疗合并症：鼻炎、鼻窦炎、分泌中耳炎,腺樣增殖體,扁桃体炎,病因： 主要为乙型溶血性链球菌感染所致。其它为葡萄球菌、肺炎双球菌、腺病毒、细菌+病毒、厌氧菌。病菌来源： 外界侵入，隐藏于扁桃体隐窝+身体抵力减弱。具有一定传染力，潜伏期25天。,急性扁桃体炎,临床表现：红、肿、热、痛、脓全身症状：畏寒、高热、头痛、周身不适局部症状：咽痛、常放射至耳部，吞咽困难、颌 下淋巴结肿大、扁桃体肿大,急性扁桃体炎,急性扁桃体炎,诊断与鉴别诊断：诊断 根据病史、临床表现、体征及实验室检查 诊断多无困难。鉴别诊断 主要应与咽白喉、樊尚氏咽峡炎、粒细胞缺乏性咽峡炎、单核细胞增多症性咽峡炎、白血病等疾病进行鉴别。,并发症局部并发症：扁桃体周围脓肿、咽旁脓肿、急性中耳炎、急性淋巴结炎。 全身并发症：风湿热、心肌炎（可突然死亡）、急性肾炎、急性关节炎(型变态反应)。,急性扁桃体炎,治疗：抗生素：青霉素首选。解热镇痛，多饮水，通便。局部：含漱剂，咽喉含片类.如长期多次反复发作，可待炎症消退后切除扁桃体。,急性扁桃体炎,定义：多为急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体隐窝引流不畅，窝内细菌、病毒滋生感染而演变为慢性炎症。,慢性扁桃体炎,病因主要致病菌链球菌和葡萄球菌,慢性扁桃体炎,由急性扁桃体炎反复发作转为慢性。隐窝引流不畅，导致疾病的发生和发展。,慢性扁桃体炎,病理 增生型,慢性扁桃体炎,炎症反复刺激，淋巴组织和结缔组织增生,纤维型,隐窝型,淋巴组织变性萎缩，纤维组织、瘢痕增生,隐窝口堵塞，引流不畅，形成囊肿、脓肿或瘢痕,临床表现问 反复咽痛、多次急性扁桃体炎发作史。咽部不适，异物感，咽痒，口臭。扁桃体过度肥大呼吸不畅、睡眠打鼾。隐窝脓栓咽下消化障碍。毒素吸收全身反应。,慢性扁桃体炎,望 舌腭弓慢性充血。 隐窝口处有黄白色脓栓。触 扁桃体硬实感。 下颌淋巴结肿大。,慢性扁桃体炎,诊断 急性反复发作的病史是本病诊断的主要依据。 扁桃体的大小不是诊断慢性扁桃体炎的依据。,慢性扁桃体炎,慢性扁桃体炎,生理性扁桃体肥大,鉴别诊断,扁桃体角化症,扁桃体肿瘤,并发症儿童扁桃体肥大影响呼吸、发育。病灶感染变态反应风湿性关节炎、风湿性心脏病、急性肾炎、银屑病等。,慢性扁桃体炎,非手术疗法手术疗法 扁桃体切除术,慢性扁桃体炎,严格掌握适应症，针对不可逆病变,剥离法,慢性扁桃体炎,挤切法,慢性扁桃体炎,扁桃体等离子刀消融术,慢性扁桃体炎,术后处理 体位平卧或半卧位 饮食流食 出血观察 创面白膜 疼痛,慢性扁桃体炎,手术并发症及处理出血原发性出血术后24小时内继发性出血术后56天查止补感染肺部并发症吸入性肺炎,慢性扁桃体炎,扁桃体周围脓肿,诊断：根据症状、体征及穿刺抽脓（45日）。鉴别诊断：咽旁脓肿：脓肿在颈外侧，肿胀，扁桃体和咽侧壁被推向中线，扁桃体本身无病变。咽后脓肿：咽后间隙淋巴结的化脓性病变。扁桃腺不受累。智齿冠周炎：红肿可波及舌腭弓。扁桃体、悬雍垂不波及。,治疗：一般治疗同急性扁桃体炎。脓肿已形成者应行切开引流术。理疗、含漱。脓肿痊愈后34周摘除扁桃体。可以于急性期切除扁桃体,睡眠呼吸紊乱疾病,睡眠呼吸紊乱疾病,?,夜间打鼾,白天嗜睡,打鼾,吳人謂鼻聲爲鼾（康熙字典）熟睡时粗重的鼻息声（汉语字典）,鼾声来源,鼻咽较少,软腭,舌根,频率分析,睡眠呼吸障碍过程,概念,低通气 hypopnea,呼吸暂停 apnea,低氧血症 hypoxemia,睡眠呼吸暂停低通气指数 apnea hypopnea index AHI 平均每小时睡眠呼吸暂停和低通气的次数。,降低50%,伴有SaO2下降4%,口鼻气流停止 10s,SaO290%,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征： （obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱，频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等病征。,定义,发病率,2%-5%中年肥胖男性最高,年病死率超过13,每天大约3000例的死亡!,病因,一、上气道解剖结构异常,鼻腔及鼻咽部狭窄,鼻息肉,腺样体肥大,口咽腔狭窄 最为重要,扁桃体肥大,喉咽腔狭窄 少见,二、上气道肌张力异常,病因,三、上、下颌骨发育不良、畸形。,全身性因素肥胖,病因,遗传因素,饮酒、安眠药,妊娠,甲状腺功能低下糖尿病等,睡眠,低通气呼吸暂停,O2CO2pH,微醒觉,病理生理,口咽负压上气道阻力增大肌肉兴奋性下降,化学受体敏感性刺激中枢觉醒,器官缺氧血压升高红细胞增高血红素增高,胸腔负压 返流性食管炎 返流性咽喉炎 喉痉挛,病例,临床表现,睡眠打鼾 白天嗜睡 记忆减退 口干、夜尿增多 性格改变 体征检查有上气道狭窄,诊断目标,是不是？是什么？重不重？怎么治？,多导睡眠监测定位诊断,诊断方法,多导睡眠监测（ Polysomnography PSG）,反映睡眠状况 判定呼吸情况 监测心脏功能 了解体位关系,体位感受器,睡眠监测中心,定位诊断,纤维喉镜辅助mllers检查法,正 常,气流受限,上气道持续压力测定 最准确,定位诊断,头颅X线、CT/MRI,定位诊断,诊断标准,PSG： （金指标）每夜7小时睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上。或每小时呼吸暂停和低通气发作5次以上。影像学及定位检查：上气道结构异常。,一、