抗菌药物合理使用刘荣辉农村卫生人员培训

抗菌药物合理使用-基层卫生人员培训讲课,三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院刘荣辉,抗菌药物,是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂,抗菌药物临床应用管理办法，2012,合理使用抗菌药物的意义,提高预防治疗效果减少药品不良反应减少抗菌药物附加损害,抗菌药物临床应用指导原则，2004,抗菌药物合理使用的评价标准,有无指征应用预防用药指征、治疗用药指征应用是否合理品种、剂量、途径、次数、疗程,抗菌药物临床应用指导原则，2004,抗菌药物治疗性应用四项基本原则,是否为细菌性感染？可能的病原菌？药效学及药代动力学？患者情况？,抗菌药物临床应用指导原则，2004,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,发热感染性发热各种病原体如病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的不论是急性、亚急性或慢性，局部或全身感染，均可出现发热,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,非感染性发热无菌性坏死物质的吸收机械性、物理性或化学性损害，如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死组织坏死与细菌破坏如癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应等,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,非感染性发热抗原-抗体反应：如风湿热、血清病、药物热、结缔组织病等内分泌代谢障碍：如甲亢、重度脱水等皮肤散热减少：如广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心衰等。一般为低热,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,非感染性发热体温调节中枢失常-高热无汗物理性：中暑化学性：重度安眠药中毒机械性：如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等自主神经功能紊乱感染后低热：感染已愈但体温调节功能仍未恢复，但需要与潜在感染灶或其他新的感染区别,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,咳嗽急性咳嗽8周上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食道反流性咳嗽等,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,咳嗽慢性咳嗽病因较多，根据胸部X线检查分2类有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）易被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，增加患者的痛苦和经济负担,咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,咳痰粘液性浆液性粘液脓性脓性血性,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,白细胞计数增多：10109/L急性感染或炎症广泛的组织损伤或坏死、急性溶血、急性失血、急性中毒、恶性肿瘤减少：4109/L感染性疾病血液系统疾病、物理化学因素、脾功能亢进,第一项基本原则：是否为细菌性感染？,小便常规5个/高倍镜下，10个/高倍镜下，15个/高倍镜下，20个/高倍镜下，,第二项基本原则：可能的病原菌？,急性气管支气管炎（急性支气管炎）可能病原菌：常为病毒，少部分为肺炎支原体或衣原体首选药物：一般无抗菌药物应用指征次选药物：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素说明：咳嗽约持续2周，如仅有脓性痰，则不是抗菌药治疗的指征，如有发热或寒战，需作胸片、血常规检查,中国国家处方集，2010,第二项基本原则：可能的病原菌？,慢性支气管炎急性加重多数为吸烟的慢性阻塞性肺疾病患者可能病原菌：病毒20%50%，其他为肺炎衣原体、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感杆菌、卡他莫拉菌，与吸烟及空气污染有关首选药物：阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素次选药物：左氧氟沙星、或莫西沙星,中国国家处方集，2010,第二项基本原则：可能的病原菌？,社区获得性肺炎-青壮年，无基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感杆菌、肺炎衣原体等首选药物：青霉素、阿莫西林、头孢唑林、头孢呋辛酯，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素次选药物：多西环素、左氧氟沙星、莫西沙星说明：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，故不宜单独应用大环内酯类，但对非典型病原菌仍有疗效,中国国家处方集，2010,第二项基本原则：可能的病原菌？,社区获得性肺炎-老年人或有基础疾病者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，卡他莫拉菌等首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，加(或不加)阿奇霉素或克拉霉素(剂量同轻壮年者)次选药物：左氧氟沙星、莫西沙星,中国国家处方集，2010,第二项基本原则：可能的病原菌？,社区获得性肺炎-需住院、但不需住ICU的患者可能病原菌：肺炎链球菌、流感杆菌，包括厌氧菌的混合感染，需氧革兰阴性杆菌，金葡菌，肺炎支原体，肺炎衣原体等首选药物：头孢呋辛、阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦，加大环内酯类或莫西沙星。剂量均同青壮年者。次选药物：头孢曲松、头孢噻肟，加大环内酯类,第二项基本原则：可能的病原菌？,胃肠炎及其药物治疗可能病原菌：志贺菌属、沙门菌属，空肠弯曲菌、大肠埃希菌、病毒、寄生虫首选药物：非感染性腹泻：单纯补液治疗，无使用抗菌药物的指征，多数为自限性。感染性腹泻：成人，左氧氟沙星、环丙沙星次选药物：复方磺胺甲噁唑片、黄连素、氨苄西林。重症可用头孢曲松、头孢噻肟,第二项基本原则：可能的病原菌？,副溶血弧菌(食物中毒)首选药物：轻症可以自愈，重症用左氧氟沙星、多西环素、头孢曲松次选药物：多西环素、双剂量的复方磺胺甲噁唑片或喹诺酮类药物(多西环素首剂加倍),第二项基本原则：可能的病原菌？,急性肾盂肾炎及其药物治疗可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星说明：国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，尽量少用，最好有药敏结果,第二项基本原则：可能的病原菌？,下尿路感染及其药物治疗可能病原菌：大肠埃希菌或其他肠杆菌科，肠球菌首选药物：阿莫西林克拉维酸、氨苄西林舒巴坦次选药物：头孢唑林、头孢呋辛、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛,第三项基本原则：药效学？药代动力学？,药效学(pharmacodynamics, PD)抗菌谱和抗菌活性MIC、MBC药代动力学(pharmacokinetics, PK)吸收、分布、代谢、排出,药代动力学,脑脊液/血药浓度比率50%：甲硝唑、氟康唑5%50%：磺胺甲恶唑、哌拉西林、青霉素、头孢曲松、头孢呋辛、左氧氟沙星、环丙沙星、氨基苷类5%：苯唑西林、头孢唑琳脑脊液浓度甚微或不能测得者：克林霉素、红霉素、阿奇霉素,药代动力学-分布,骨组织克林霉素、磷霉素、氟喹诺酮类前列腺氟喹诺酮类、红霉素、SMZ,药代动力学-分布,胆汁/血药浓度比值红霉素8-25、头孢哌酮8-12、头孢曲松10、头孢吡肟5、哌拉西林1-15、美洛西林1-10、氨苄西林1-2、环丙沙星2、左氧氟沙星1-2、克林霉素2.5-3、甲硝唑1青霉素0.2、苯唑西林0.2-0.4、头孢唑琳0.7、氨曲南0.6、亚胺培南0.04,药代动力学-分布,胎盘屏障50%-100%：氟喹诺酮类、磺胺药、呋喃妥因30%-50%：庆大、青霉素、氨苄西林、克林霉素10%-30%：阿米卡星、苯唑西林、头孢曲松、红霉素10%：头孢噻吩、头孢拉定,PK/PD特性,浓度依赖性药物浓度愈高，杀菌活性愈强，均有较长PAE抗生素后效应post antibiotic effect,PAE指抗菌药物作用于细菌一定时间停止接触后，其抑制细菌生长的作用仍可持续一段时间，此时间即为PAECmax/MIC、AUC24/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑,PK/PD特性,时间依赖性药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到细菌MIC的45倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，血或组织内药物浓度低于MIC值时，细菌可迅速重新生长繁殖,PK/PD特性,时间依赖性(无明显PAE)TMIC-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨曲南）大环内酯类的大部分品种、克林霉素、利奈唑胺等,PK/PD特性,时间依赖性(有明显的PAE)AUC24/MIC阿奇霉素、四环素类、万古霉素等糖肽类，链阳菌素类如奎奴普丁/达福普汀、氟康唑,PK/PD特性,第四项基本原则：患者情况？,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况等给药品种：根据病原菌种类及药敏结果选药给药剂量给药途径给药次数给药疗程联合给药,第四项基本原则：患者情况？,给药剂量治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,防突变浓度（MPC）,最低抑菌浓度（MIC）,血清或组织血药浓度, MPC 疗效佳，无突变MSW MSW 疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变,药时曲线,突变选择窗MSW,MSW和临床疗效的关系,MSW和临床疗效的关系,第四项基本原则：患者情况？,给药途径轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药重症感染、全身性感染初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药序贯疗法,第四项基本原则：患者情况？,序贯疗法通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换临床治疗严重感染性疾病通常分3个阶段第一阶段：治疗最初23天第二阶段：治疗第4天左右第三阶段：治疗第7天前后,第四项基本原则：患者情况？,给药途径-局部用药治疗全身或脏器感染时应避免局部用药，全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗，如中枢神经系统鞘内、包裹性厚壁脓腔、眼科局部皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面可局部用药宜选刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用，避免将主要供全身应用的品种作局部用药氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳,第四项基本原则：患者情况？,给药次数浓度依赖性时间依赖性（无PAE）时间依赖性（有PAE）,第四项基本原则：患者情况？,给药疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时败血症：症状消退后1-2周，清除病原菌感染性心内膜炎：杀菌剂，4-6周化脓性脑膜炎：症状消失，CSF正常伤寒：体温正常后7-10天,第四项基本原则：患者情况？,布鲁菌病： 6周或以上溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于10天深部真菌病、结核病等需较长的疗程骨髓炎：成人：急性，42天；慢性，血沉正常（3月以上）儿童：急性，葡萄球菌或肠杆菌科细菌，21天；慢性，链球菌、脑膜炎球菌、嗜血杆菌，14天,第四项基本原则：患者情况？,联合用药病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应,第四项基本原则：患者情况？,联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合内酰胺类+氨基糖苷类内酰胺类、氨基糖苷类、万古、氟喹诺酮类+磷霉素两性霉素B+氟胞嘧啶通常采用2种联合，3种以上仅适用于个别情况，如结核病的治疗,内科及儿科预防用药四项基本原则,用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者,外科手术预防用药四项基本原则,外科手术预防用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染，包括切口感染和手术涉及的器官/腔隙感染但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染,外科手术预防用药四项基本原则,清洁手术清洁-污染手术 污染手术用药选择及给药方法,第一项基本原则：清洁手术,手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用药，仅在下列情况时考虑：手术范围大、时间长、污染机会增加手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等高龄或免疫缺陷者等高危人群,第二项基本原则：清洁-污染手术,上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需预防用药,第三项基本原则：污染手术,由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴,第四项基本原则：药物选择及给药方法,药物选择：抗菌药物的选择视预防目的而定为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选药预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,手术部位常见感染病原菌（2006.1-2007）,Hidron AI, et.al., Infect Control Hosp Epidemiol 2008;29:996-1011,N=7,025,抗菌药物的药效学-头孢菌素类,作用于需氧G+球菌，仅对少数G-杆菌有一定抗菌活性。注射剂有头孢唑林、头孢噻吩、头孢替唑、头孢拉定等；口服制剂有头孢拉定、头孢氨苄和头孢羟氨苄等,一代,二代,三代,四代,对肠杆菌科细菌作用与第三代大致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代，对铜绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿，对金葡菌等的作用较第三代头孢略强。常用者为头孢吡肟,对G+球菌的活性一代，对部分G-杆菌亦具有抗菌活性。注射剂有头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安等，口服制剂有头孢克洛、头孢呋辛酯和头孢丙烯等,对G-杆菌具有强大抗菌作用注射品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮等，口服品种有头孢克肟和头孢泊肟酯等,第四项基本原则：药物选择及给药方法,类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如