新生儿窒息复苏第六版

第一课 概述和复苏原理,哪些新生儿需要复苏P1至少90%的新生儿毫无困难就能完成宫内到宫外坏境的过渡，他们开始自主和规律的呼吸及完成胎儿至新生儿循环模式的转变需要少许帮助或无需帮助。大约10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸少于1%的新生儿需要更有力的复苏手段才能存活,唯一强调的最重要的概念：在新生儿复苏中对新生儿的肺进行正压通气是最重要和最有效的措施。新生儿复苏的首要目标是对新生儿的肺进行正压通气。特别强调：人员合理搭配、团队良好合作是新生儿复苏成功的保障。有证据表明交流的技巧对新生儿复苏成功的重要性与正压通气及胸外按压一样。P10,复苏的ABC方案：气道：摆正体位、清理气道、保证气道开放和通畅呼吸：建立呼吸、确保有呼吸、不论是自主还是辅助呼吸循环：评估心率和氧合、确保有足够氧合血的循环。,分娩前后肺和肺循环的改变,胎儿时肺和肺循环,出生后的改变,动脉导管可在生后继续开放数小时,体循环：脐动脉的收缩、结扎后脐动脉和脐静脉的关闭，去除了低阻力的胎盘循环并提高了体循环的血压。使肺动脉压力低于体循环，导致肺血流增加，通过动脉导管中的血流减少。研究发现足月儿的正常过渡需要10分钟才能达到氧饱和度90%或以上动脉导管功能关闭要到生后12-24小时肺血管的完全扩张需要数月之后,原发性呼吸暂停,当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降。 原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应 ,给氧后可恢复呼吸。,继发性呼吸暂停,如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。,呼吸暂停的概念,新生婴儿处于发生进一步改变心肺状况的事件的高危期。P12,复苏流程图,新生儿复苏流程图,足月吗？羊水清吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？,是，与母亲在一起,常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估,出生30s 60s,保持体温摆正体位清理气道擦干全身给予刺激,心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀？,否,否,否,A,新生儿复苏流程图,正压通气氧饱和度监测,清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP,心率100次/分,纠正通气步骤,心率60次/分,复苏后护理,是,是,否,B,否,新生儿复苏流程图,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管,考虑低血容量气胸,心率60次/分,给予肾上腺素,C,D,否,是,生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65% 2 min 6570% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后1-10min的正常值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min 85%-95%,快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1足月吗？2羊水清吗？3有哭声或呼吸吗？4肌张力好吗？以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏,初步复苏的步骤：1、保持体温： 将新生儿放置在辐射暖台上、彻底擦干、拿开湿毛巾 对体重1500g的极低出生体重儿，有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。,初步复苏,2. 体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）；,3、清理呼吸道（必要时） 肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。 娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物。先吸嘴后吸鼻、“M” 在 “N”之前。 过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。,4、擦干全身,擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放,5、给予刺激,6、重新摆正体位,新生儿复苏流程图,羊水中有胎粪,新生儿有活力,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,是,是,否,如何评估发绀？,中心性青紫是由于血液中低氧所致，可以导致口唇、舌头和躯干青紫。手足紫绀是手和脚青紫。只有中心性青紫需要干预。,紫绀的处理,初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由：研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转 变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复不必给氧。,常压给氧,中心性青紫时可应用常压给氧气流充气式面罩T组合复苏器吸氧导管或氧气面罩自动充气式气囊不能用于常压给氧,常压给氧,加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为 5 L/min即可给予足够的氧气使新生儿转为红润CPAP仅可经气流充气式气囊或T组合复苏期给予。心率下降至100次/分以下，或在100%氧常压给氧的情况下血氧饱和度不能维持在90%以上，应当给予正压通气P30,第二节课：正压人工呼吸,用氧饱和度仪确定新生儿是否需要给氧传感器应环绕探测部位，使探测器能“看到”光源。应放氧饱和度仪的传感器在新生儿的右手或腕部以检测导管前氧饱和度传感器应先连接新生儿，后连接仪器P30。有助于最迅速地获得信号应注意SPO2不可超过95%,正压人工呼吸的指征,呼吸暂停/ 喘息样呼吸心率低于 100 次/分,肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。,正压人工呼吸装置的类型,自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器,用于新生儿的气囊容量为200-750ml P45足月儿每次通气量需要10-20ml （4-6ml/Kg)推荐正常足月儿的呼吸容量在自动充气式气囊要小于气囊容量（240ml）的1/10，在气流充气式气囊要小于气囊容量750ml的1/30 P52,气囊和面罩: 安放,面罩必须覆盖下颌尖口鼻右势者，用右手控制复苏装置，用左手握住面罩更轻松左势者，则用左手控制复苏装置，右手握住面罩。,先下颌再覆盖口鼻操作起来更容易 P50,密闭是获得有效正压的基础气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀有效通气的表现：心率、肤色、肌张力改善,通气频率：每分钟4060次呼吸,大声记数以保证每分钟4060次呼吸呼吸频率40-60次/分，略少于1秒 P53,MRSOPA,开始的5-10次呼吸没有有效通气表现，开始矫正通气步骤,3-37,持续正压人工呼吸应插入胃管,胃胀气： 抬升膈肌，妨碍肺的充分扩张 引起胃返流和吸入经口插入胃管以减轻胃胀气插胃管：8F 胃管、20-mL 注射器胃管插入的长度应等于鼻梁到耳垂然后到剑突与脐之间连线的中点P56,低血容量致灌注不足或无心跳或心跳很弱，氧饱和度仪不能够检测出脉搏和血氧饱和度。,胎儿在整个宫内发育过程生活环境氧饱和度在60%左右。 P47出生后的第一个60秒被称为“黄金瞬间”若清理气道和刺激新生儿诱发呼吸在60秒内无改善，应当开始正压通气在进行胸外按压前必须确认有充分的正压通气。Apgar评分:在出生后1分钟和5分钟进行，如5分钟 评分7，应每5分钟再进行一次评分，直到20分钟.不是理想的预后指标，但可反映新生儿对复苏措施的反应。,第三课：气管插管和喉罩气道 胸外按压 药物 复苏后处理,气管插管,气管内插管的指征羊水胎粪污染且新生儿无活力正压通气需要延长胸外按压需要需要经气管注入药物。特殊指征：早产儿，应用表面活性物质，先天性膈疝,气管内插管：设备,气管导管:选择型号,根据不同体重和孕周选择导管型号 可使用金属导管芯,型号 体重 孕周 (mm) (g) (wks) 2.5 1000 28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 3000 38,喉镜的准备工作：设备,选择镜片型号：-00号适用于超低出生体重儿-0号用于早产儿-1号用于足月儿检查喉镜的亮灯情况直镜片比弯镜片好,持喉镜方法1、左手持喉镜，使用带直镜片的 喉镜进行经口气管插管。将喉 镜夹在拇指与前3个手指间， 镜片朝前2、小指靠在新生儿颏部提 供稳定性。3、喉镜镜片应沿着舌面右侧滑入 将舌头推至口腔左侧，推进镜 片直至其顶端达会厌软骨谷。,判断导管管端位于气管中点的常用方法声带线法：导管声带线与声带水平吻合。体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为 67、78、89cm。 头位改变会影响插入深度。,确定导管位置的正确方法 每次呼吸时胸廓有起伏 双肺区都有呼吸音 通气时胃无扩张 呼气时，蒸汽凝结在导管内壁 使用呼气末二氧化碳检测器,如存在以下状况，导管很可能未插入气管：胸廓未扩张双肺无呼吸音胃内有杂音导管内无雾气腹部膨隆新生儿仍紫绀和心动过缓,导管的管径应一致。早产儿的气管长度比足月儿短，正常足月儿5-6cm，而早产儿为3cm。P93将新生儿体重（Kg）加6就能估计到导管管端到上唇的正确距离。体重1-2-3 Kg分别为7-8-9cm如插得太深，听到一侧呼吸音会比另一侧要响（通常是右侧高于左侧） P105,气管内插管,插管时间不得超过30秒 P95打开喉镜电源，左手持喉镜，在拇指与第2或第3手指间，镜片朝外。应有1或2个手指空闲，靠在新生儿面部提供稳定性。 P97如声门关闭，要等待开放 P99有些临床医生认为在插管前先将导管修短有好处，可于13-15cm处剪断。 P94,气管插管常见并发症 P107,喉罩气道,胸外按压,指征：充分正压通气30s后心率60次/min。 在正压通气同时进行胸外按压 方法：新生儿两乳头连线中点的下方，即胸骨 体下1/3进行按压。,胸外按压：2人操作,一人 按压胸廓 一人 进行通气,拇指法：双手拇指端压胸骨，根据新生儿体型不同，双拇指重叠或并列，双手环抱胸廓支撑背部。此法不易疲劳，能较好的控制下压深度，并有较好的增强心脏收缩和冠状动脉灌流的效果双指法：右手食、中2个手指尖放在胸骨上，左手支撑背部。其优点是不受患儿体型大小及操作者手大小的限制。,拇指法(首选)不易疲劳更好地控制按压深度双指法对于小手更加合适方便脐静脉给药,研究显示：自主循环可能要在胸外按压开始后1分钟左右恢复测心率中断胸外按压可引起冠状动脉灌注压的下降在冠状动脉灌注压恢复前，胸外按压应继续45秒或更长P81,按压节律：1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒每分钟呼吸频率30次，按压频率90次这相当于每分钟有120个“动作”,胸外按压：按压力量和深度,4-60,胸外按压：并发症,肝脏受损肋骨骨折,药 物,新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。,应用肾上腺素的指征,在30sec有效的正压人工呼吸 及30sec胸外按压配合正压人工呼吸_ 共计60sec之后 心率仍 60次/min,注意：在建立充分的人工呼吸之前，不要使用肾上腺素,肾上腺素剂量： 1:10000溶液静脉： 0.10.3ml/kg；气管注入：0.51ml/kg，必要时35min重复1次 肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。 用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素一次若需重复给药则应选择静脉途径；,较大剂量可导致脑和心脏损害。 P127,6-64,给肾上腺素: 反应不良 (心率 60 次/min),检查效果：人工呼吸胸外按压气管内插管给肾上腺素考虑：低血容量可能,扩容剂指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。扩容剂的选择：选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（10min）。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症如颅内出血。 新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。,扩容有效的指征心率增加脉搏有力苍白改善血压增加如低血容量持续重复扩容 (剂量 10 mL/kg),脐静脉插管： 脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。 可插入3.5 F或5 F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下 进入静脉，轻轻抽吸就有回血。 插入2 4 cm抽吸时血液回流，早产儿插入深度要浅些 插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必 避免将空气推入脐静脉。,静脉通路的替代方法,气管导管 骨髓内给药 (门诊环境下常用),有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内足够的吸收，包括肺泡内液体可稀释气管内的肾上腺素，和通过胎儿循环的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分布。 P126,复苏后的问题,肺动脉高压肺炎和肺的并发