有关早产儿的几个临床问题

有关早产儿的几个临床问题,早产儿概念,早产儿胎龄、出生体重范围明显扩大早产儿的概念也发生重大变化胎 龄：37 w，34w，28w，24w出生体重：2500g， 2000，1500g 1000g，500g,基本概念,1、超低出生体重儿 (ELBW) Extremely Low Birth Weigh 出生体重 1000克 2、超未成熟儿，极早早产儿 (EPI) Extremely Premature Infant 胎龄 28 周,早产儿发生率与病死率,发生率 北京协和医院 19871989年 4.15%12家市级大医院 2002年112月 10.3%全国流调 2003年112月 7.8 % 2005年112月 8.1 % 印度 90年代末 33% 病死率 占围产儿死亡的51.8%,ELBW 的存活,表 1. ELBW 的存活率(2 歲時存活率),ELBW 的存活,存活率%,出生年,圖 4 23-26 ELBW 的逐年存活率,ELBW 的存活,23w 24w 25w 26w,病人數目,存活率%,圖 5 1986-2000 年期間按出生胎齡的存活率,ELBW 的存活,*8-10 歲的存活率 600 克存活率改善,表 2. 90 年代 ELBW 的存活率,ELBW 的存活,表 3. ELBW 和 LBW 的圍產期死亡率 (1996 年),出生體重越小，出生率越低，死亡率越高,ELBW 的存活,圖 6. 日本 ELBW 的病死率和後遺症發生率的年代變化,ELBW 的存活,23 26 周存活儿二歲時的嚴重傷殘率:1985-711%1991-2 6%199711%22-25周存活儿二歲半時的嚴重傷殘率: 1995 15%,早产儿出生后的保暖问题,早产儿低体温的发生率 北京妇产医院 生后2小时 低体温发生率 95%以上 生后72小时 体温达36.5的平均时间 春季 10小时 冬季 14小时,产房的保暖,擦干，包裹，戴帽中性温度的维持体温监护： 皮温 腋温 肛温 腋-肛温差热量的供给,保温,防止体热丢失：将新生儿放在辐射热源下, 2000 AAP/AHA,复苏新生儿所用的辐射加热器,早产儿的保温,极低出生体重(30 温度 35oC 34oC 33oC 32oC 湿度 100% 90% 80% 70%,营养支持,人工喂养奶瓶喂养：适用于3234周以上的具有完善吸吮能力，又无条件接受母乳喂养的新生儿。（B）管饲喂养：适应症：（B）32周早产儿，或吸吮和吞咽功能不全不能经奶瓶喂养者；由于疾病本身或治疗上的因素不能经奶瓶喂养者；作为奶瓶喂养不足的补充。,经幽门鼻十二指肠喂养: 十二指肠喂养的指征,经胃管喂养后反复出现的胃潴留 呕吐 腹胀 呼吸暂停（鼻饲奶后）,十二指肠插管方法,将胃管顶端涂少许液体石蜡油，经鼻或口插入胃内（按常规方法测量）。患儿取右侧卧位或平卧位，用手指轻揉腹部，促使胃管随胃蠕动波顺利进入十二指肠，同时慢慢送管。0.51/次左右，以防止胃管在胃内打折，插入深度比胃管长68，插入相应长度应用胶布固定。,微量肠道喂养（MEF, Minimal enteral feeding）：（A）MEF适应症：无肠道喂养禁忌症的新生儿，在早产低体重儿的生后第一天即可采纳。应用方法：稀释/标准配方乳或母乳520ml/kg.d，510天内维持不变。（B）,早期肠道喂养1960年，由Bauman提出对早产儿进行早期肠道喂养的概念。最初，对患病早产儿进行早期肠道喂养被认为可增加呼吸系统方面的综合征（respiration syndrome）和生长发育迟缓（failure to thrive）（由于能量吸收不足和肠道功能不成熟）的危险性，引起机械性损害（主要是口胃管鼻饲时发生）和更容易引起NEC的发生。因此对于这些新生儿常采用肠外营养支持，而延缓肠道营养,早期肠道喂养现在已经知道肠内和肠外营养在早产儿中应用都存在缺陷，但是通过两种方式的合理应用，最小的早产儿也能达到对各种营养素的需要量。为了降低主要的并发症，早期喂养（early enteral nutrition）可以理解为微量喂养（minimal feeding），即从生后1天开始给与少量（从0.120ml/kgd）的肠道营养，同时应用肠外营养来补充大部分营养。每次喂养量应逐渐递增，使肠道耐受,早期肠道喂养每天不超过1ml/kgh的速度是比较安全的，随着肠道耐受性提高，最终达到每天150ml/kg。最近各种研究证明早期肠道营养对于早产儿有几大好处。早期肠道营养可促进肠道结构和功能的恢复，增加粘膜的厚度和绒毛高度，提高血浆中胃肠肽的浓度，更好地协调肠道的动力。肠腔内营养物质早期存在可促进肠道正常菌君的繁殖，对于新生儿不成熟的肠道功能也是一个很好的营养刺激。,研究发现早期喂养儿（early-fed infant）比晚期喂养儿（late-fed infant）体重增加好，肠道喂养不耐受少，达到全量的时间快。还有研究发现早期肠道营和早期达到全量能够降低VLBW晚期败血症的发生。目前还没有报道认为早期微量喂养会引起NEC。,还有研究发现，185名出生体重在5011500克之间，胎龄小于等于34周的配方乳喂养的早产儿，生后45天开始肠道喂养，随机分成两组。一组为“慢组”：按每天15cc/kg的速度递增；另一组为“快组”：按每天35cc/kg的速度递增，两组NEC的发生率没有显著差别（慢组为13%，快组为9%，P=.5），但达到全量的时间明显不同（慢组平均为15天，快组为11天，P0.01）。总之，早期肠道喂养，可以促进生长，缩短肠外营养应用时间和住院时间，而且不增加NEC的发生。,肠外营养支持,当新生儿不能耐受经肠道喂养时，完全由静脉供给热量、水份、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方式。,肠外营养适应征,原则：经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者，或手术新生儿预计不能经肠道喂养3天以上。常见疾病举例：先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；获得性消化道疾患：短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿），EUGR。,肠外营养支持途径的选择,周围静脉：由四肢或头皮等浅表静脉输入的方法，适合短期（2周）应用或肠外营养开始时。（B）优点：操作简单，并发症少而轻。缺点：长期应用会引起静脉炎。注意点：葡萄糖浓度16hr；定期监测血脂、血小板，避免高脂血症。（B）,成分: 脂肪乳剂有两类, 豆油乳剂和红花油乳剂。 脂 肪乳剂含有棕榈酸(palmiticacid)，硬脂酸(stearicacid), 亚油酸(1inoleicacid)，亚麻酸(Unolenicacid)，卵磷脂(1ecithin)和甘油(glycer01)。亚油酸和亚麻酸是必需脂肪酸，对新生儿的眼、脑发育很重要。新生儿的总热卡中亚油酸应占2一4。,副作用脂肪乳可有急性反应，发生率1。首次应用时可出现呼吸困难，青紫，恶心，呕吐，发热，注射局部有刺激现象或全身皮疹，如有上述症状应停用。有文献报 导输脂肪乳时出现显著的高血糖。其原因是游离脂肪酸高，影响组织对胰岛素的反应，糖原合成减少，糖的异生作用增加和促使甘油转化为葡萄糖，导致血糖增高。,脂肪乳剂可导致血小板功能不全，血小板粘着性降低，血小板减少，可有临床出血现象。有学者认为游离脂肪酸与胆红素争夺白蛋白在于游离脂肪酸白蛋白(FA)克分子的比例，如超过4：1则核黄疸危险性增加，尤其是胎龄33周和小于胎龄儿。实验证明FA与脂肪乳的剂量和输入速度有关，,脂肪乳lg(kgd)输入时间大于15小时则其与胆红素结合的危险性很小。有学者认为给高胆红素血症的新生儿用脂肪乳12g(kgd)可使光胆素增高，光胆素为胆红素的水溶性异构体不必经过肝酶结合即可从胆汁内排 出，故认为静脉输入小剂量脂肪乳可能增强光疗作用。脂肪乳的另一副作用是对早产儿 影响气体交换。研究证明早产儿在输入脂肪乳时其Pa02下降。,早产儿氧疗问题,自50年代起已证明吸氧可致早产儿视网膜病变(ROP)及肺损伤(如BPD等)。 国外多数研究已证实出生窒息及中枢性呼吸暂停复苏时重点应放在提供正压通气，而不是吸氧和用药。,早产儿氧疗指征和目标, 临床上有呼吸窘迫表现 吸入空气时PaO250mmHg或TcSO285% 治疗目标：维持PaO25070mmHg PCO24555mmHg TcSO28795%,氧疗时的注意事项,1 严格掌握氧疗指征，早产儿尽量采用间断吸氧2 氧疗过程中密切监测FiO2、PaO2或TcPO23 早产儿吸氧应通知家长使其了解用氧的危害性和 长时间用氧（10天）可能出现的并发症,氧疗时的注意事项,4 凡是经过氧疗的早产儿应在生后46周或矫正 胎铃3234周时常规做眼科ROP筛查5 早产儿氧疗时不具备血氧监护条件者（氧饱 和度测量仪 、血气分析仪、血氧饱和度测量 仪），应转至上级医院。,早產儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP),发生率 3期ROP 失明1989-1992 年 49% 9% 0%1993-1995 年 12% 0% 0%,早产儿视网膜病（ROP）,1、病因（1）视网膜发育未成熟是根本原因（2）长时间吸入较高浓度氧、宫内感染、 休克等亦是重要发病因素（3）主要发生在VLBW，胎龄越小发生率越高,视网膜无血管区,缺氧,血管生长因子,高氧,血管收缩,新,生,血,管,早产儿视网膜病（ROP）,ROP发生的二个阶段视网膜血管发育受阻或阻塞视网膜缺氧视网膜缺氧新生血管、纤维增生ROP,早產儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP),圖 8 I 期 ROP,早產儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP),圖 9 II 期 ROP,早產儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP),圖 10 III 期 ROP新血管形成：从周边向玻璃体生长， 并向玻璃体后延伸,早產儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP),圖 11 Plus 阶段,早產儿視網膜病 Retinopathy of Prematurity (ROP),圖 12 IV 期 ROP,圖 13 V 期 ROP,早产儿视网膜病变的诊断和筛查标准, 体重2000g, 胎龄32周， 病变易出现在37 周 长时间高浓度吸氧史及伴有其他高危因素 生后4-6周眼科筛查 眼底血管和非血管区之间出现分界线，可确定 诊断,早产儿视网膜病变的治疗,早期可行间接眼底镜下光凝或冷凝，晚期可手术治疗,远期不良后果,视力减退 视野缺损 青光眼 白内障 黄斑变性 视网膜脱离 失明,增加社会负担 增加家庭负担 影响患儿正常发育运动语言社会接受教育,ROP的防治,三个关键环节1、积极预防：合理用氧2、早期诊断：建立筛查制度3、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法,预防：合理用氧,一、减少氧疗1、积极治疗早产儿各种合并症,预防：合理用氧,二、氧疗方式空氧混合装置！1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵2、头罩空氧混合： 头罩 + 空氧混合仪3、墙壁空氧混合： 中心供氧和空气 + 空氧混合仪,低流量氧气表,ROP 预防,二、合理用氧1、氧疗指征： 85% ？卫生部早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南临床上有呼吸窘迫的表现，吸空气时 PaO2 50 mmHg ，或TcSO2 31w ：先观察 如FiO240%，胸片模糊 给PS治疗， 100-200mg/kg,PS对早产儿RDS的预防和治疗,预防是对可能发生RDS的新生儿在 出生后 30分钟内先给PS预防，最好在呼吸开始前或在正压呼吸前应用 . 治疗是指生后3-6小时RDS发病后给PS。,预防应用的优点,肺能较快充气，肺液能较快吸收注入的PS在肺内分布较均匀肺内蛋白质渗出较少，中和PS量可以减少可使气胸及CLD发生率下降和病死率下降6%， 有个别研究报道预防PS可使CLD增加长期随访未发现预防性应用PS对神经发育有 不利作用,预防及治疗用药的指征,胎龄28W或出生体重1000g的早产儿 产前孕母未接受ACH预防产房内有经验的复苏人员直接处理下给 予PS 其它早产儿可能在出现RDS后立即利用人 工呼吸机的气管插管滴入PS,肺表面活性物质无效的原因,约有20%RDS早产儿对PS治疗无效或反应差原因：极低出生体重儿肺结构不成熟伴有其他疾病：肺炎，肺发育不良重度窒息儿反应差肺疾患或输液过多引起的肺水肿，渗出的蛋白质可拮抗 PSPDA左向右分流量大，发生肺水肿PS在分布的不均匀,持续气道正压（CPAP）,缺点是病人呼吸较用力副作用压力太大时会引PaCO2升高影响静脉血液回流增加气胸机会一般主张病人呼气时有呻吟声或使用氧浓度超过30%时应早期使用CPAP方法有鼻塞、咽部导管、或气管插管，压力4-6cmH2O，氧流量为5L/min，加温至32以上，湿度100%。,CPAP AT BIRTH IN VLBW INFANTS,2,Gitterman et al. Eur J Pediatrics. 156:384, 1997,Percent (%),CPAP IN INFANTS 1-1.5 KG,CPAPControlp valuen=59n=57Intubated (%)1465 0.001Surfactant (%)12400.001Ventilation (d)260