结直肠外科历史与人文杨烈

结直肠外科的历史与人文,杨 烈 副教授,肠路漫漫,埃及1700 B.C,故事,“肛”开始,Man appears to differ from the four-footed animals in suffering from a great number of painful and disabling anorectal diseases.,- Colorectal Surgery from Antiquity to the Modern Era.,古埃及 埃伯斯纸草书（Ebers papyrus ） 1700B.C.- 最古老的医学文献之一 记载33种治疗肛肠疾病的方法 包括 药膏、栓剂、搽药、灌肠、泻药、驱虫药等 但尚无外科治疗的记载,埃伯斯纸草书,古希腊, 希波克拉底 (460-377 B.C) 肛瘘（On Fistula） 痔疮（On Hemorrhoids）,Force out the anus as much as possible with the fingers, make the irons red-hot, and burn the pile until it be driedup, and so as that no part may be left behind . . . . When the cautery is applied the patients head and hands should be held so that he may not stir, but he himself should cryout, for this will make the rectum project the more . . . . ,提出治疗痔疮的外科手段：,希波克拉底,古代治疗痔疮,古希腊, 希波克拉底(460-377 B.C) 肛瘘（On Fistula） 痔疮（On Hemorrhoids）,认识到肛周脓肿与肛瘘的因果关系,希波克拉底,提出采用挂线疗法治疗肛瘘（至今沿用）,挂线疗法,现代医学之父 希波克拉底,生于小亚细亚.科斯岛,希波克拉底文集 (Hippocrates Corpus),就读于科斯岛医神庙,希波克拉底,As to diseases, make a habit of two thingsto help, or at least to do no harm.,- Hippocrates Corpus,“Life is short, the art long, opportunity fleeting, experiment treacherous, judgment difficult”,古罗马沿袭古埃及和古希腊的治疗方法赛尔苏斯 (Celsus, 25 B.C.-50 A.D.) 提出对于肠道伤口应进行全层缝合 提倡用刀和结扎的方法行肛瘘的治疗,Celsus (25 B.C.-50 A.D),古印度苏斯拉他 (Sushruta, 1200-600 B.C.)： 誉为外科学奠基人之一 提倡用含有大麻的酒精进行麻醉， 誉为麻醉学的先驱！ 苏斯拉他文集(Sushruta Samhita)： 最早、最重要的医学.外科学著作之一 共184章, 1,120 种疾病, 700 药草, 64 种矿物质制剂, 57种动物配方 包括了胃肠外科、肛肠外科、疝外科、泌尿外科、创伤外科、骨科、产科、牙科等外科处治方法及手术技巧,Sushruta,Sushruta Samhita,古印度苏斯拉他 (Sushruta, 1200-600 B.C.)：苏斯拉他文集(Sushruta Samhita)： 结直肠外科涉及： 肠穿孔、肠梗阻、肠外伤、痔疮、肛瘘 提倡采用黑蚁的螯进行肠道伤口缝合,Sushruta,Sushruta Samhita,黑 蚁,古印度苏斯拉他 (Sushruta, 1200-600 B.C.)： 苏斯拉他文集被誉为百科全书式的医学巨著 渊博的知识、创新的思维、勇于实践的精神 特别强调医学生必需具备多学科知识： “unless students possess enough knowledge of relevant sister branches of learning, they cannot attain proficiency in their own subject of study”(如果学生不具备足够的相关学科知识，就不会有大的成就）,Sushruta,- Sushruta,Sushruta Samhita, 萨勒诺学院(School of Salerno，9 A.D) 位于第勒尼安海（地中海的一部分） 世界第一所医学院校 西欧当时最重要的医学圣地 誉为希波克拉底镇(Town of Hippocrates) 荟萃名家思想:希波克拉底 伽林(Galen) 迪奥斯科里季斯(Dioscorides) 课程除医学外，还包括哲学、神学、法学,Sushruta,School of Salerno,Constantine Africanus, 萨勒诺学院(School of Salerno，9 A.D ) 罗杰.弗鲁伽迪(R.Frugardi,1140-1195 A.D) 萨勒诺外科学家 实用外科学(Practica Chirurgiae) 采用大鸟的气管或中空的接骨木制成支架, 用于缝合肠道伤口 首位用“lupus(狼疮)”描述面部红斑的医生,School of Salerno,东汉时代(约公元二世纪),华佗首创手术治疗内脏疾病：三国志华佗传有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，须臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，”,华佗（约145-208）,中国古代,英格兰的首位外科医师 外科学奠基人之一 肛瘘治疗学(Practica de fistula in ano) 治疗肛瘘的手术方式沿用至今, 公元14世纪,John of Arderne(1307-1392 A.D),肛 瘘 手 术,Practica de fistula in ano,肛瘘手术器具,提出坐骨直肠窝脓肿应及时引流 对于直肠癌的临床表现作了经典的描述： 直肠内质硬的无痛包块,生长隐匿，逐渐形成溃疡、侵破肠壁。患者大便带血，次数频繁。 无法治愈, 公元14世纪,John of Arderne(13071392 A.D),“百年战争”军医，诺丁汉郡和伦敦行医 非科班出生,但勤奋博学、熟读伽林等大师著作 强调医者做人的行为准则、洁身自好 有着劫富济贫的侠义思想和行为 客观报道成功和失败, 公元14世纪,John of Arderne(13071392 A.D),“John of Arderne Medal”(1983年) - 英国皇家医学会结直肠外科分会,John of Arderne Medal,近代人体解剖学之父人体的构造(De Humani Corporis Fabrica),Andreas Vesalius(1514-1564),癌症淋巴学说提出恶性肿瘤是涉及淋巴系统的疾病, 公元16世纪,安德烈斯.维萨利亚斯 (Andreas Vesalius，比利时，1514-1564 A.D ),对于大网膜与胃、结肠、脾脏的关系、阑尾的解剖进行阐述,West China Hospital of S.C.U.,莫尔加尼(G. B. Morgagni,1682 1771 A.D) 意大利解剖学家 现代解剖病理学之父,Morgagni (1682 1771),首次提出进行直肠癌的手术, 公元18世纪,1739年, Fajet (1682-1773) 完成第一例经骶尾部直肠癌切除术,结肠造口术的提出和发展,从外伤、疾病导致的肠外瘘病例认知1710年, Littre (1658-1726）首次建议进行肠造口术66年后，P i l l o r e 才真正实施第一例结肠造口术1793年，Duret完成第一例成功的结肠造口术：先天性无肛婴儿，左结肠造口术后活到45岁, 公元18世纪,结肠造口术进一步发展、推广,菲齐克(P.S Physick, 1768-1837)： 誉为美国外科学之父 1826 年,人工肛门手术(An Operation for Artificial Anus ), 公元19世纪,迪芬巴赫(Dieffenbach, 1792-1847) : 德国 1834年,人工肛门治疗学(treatment of praeternatural anus),P.S Physick,结肠造口术进一步发展、推广,阿穆萨(Amussat, 1796-1856): 法国 好友死于直肠癌梗阻, 激发其进行深入研究 肠造口的研究最为人称道、影响深远, 公元19世纪,“Amussats writings are important to the colorectal surgeon; they are complete, precise and show excellent study of the cases”(阿穆萨的论著对于结直肠外科非常重要，其研究完整、精确且深入) - Colorectal Surgery from Antiquity to the Modern Era.,Amussat (1796-1856),West China Hospital of S.C.U., 公元19世纪,结肠造口术，在没有麻醉和抗生素的时代, 显著降低了肠梗阻死亡率，促进了对于结直肠外科的认识和发展,1846年Warren首次实施乙醚麻醉下下切除颌下腺1867年Lister开始推荐抗菌药物在外科中应用, 公元19世纪,麻醉和抗菌药物的应用-,极大促进了结直肠外科的发展, 公元19世纪,利斯弗朗(J. Lisfranc,1790-1847)：法国 1833年，报道9例经会阴和骶尾部直肠癌手术 属非根治性手术, 大多患者2年后死于肿瘤扩散 手术死亡率约19.4%，3年生存率仅14.8%,直肠癌手术,经会阴、骶尾部手术,West China Hospital of S.C.U., 公元19世纪,切尔尼(V. Czerny ,1842 1916) 1883 年, 开始行经腹会阴直肠癌切除术 成为日后W. E. Miles手术的雏形,直肠癌手术,Vincent Czerny (1842 1916),West China Hospital of S.C.U., 公元19世纪,吻合技术、抗菌术不成熟, 一期吻合失败率高：,结肠癌手术,Raybard, 1823年，完成一例乙状结肠癌切除、一期吻合 Tiersch,1843年，10例肠梗阻手术一期吻合，7例失败 1880-1890年，48例结肠切除一期吻合，死亡率达45%！,West China Hospital of S.C.U., 公元19世纪,结肠癌切除 + 结肠造口术,结肠癌手术,C. Gussenbauer、 Martin of Hamburg：1878-1879年, 乙状结肠癌切除+结肠双腔造口术,成为当时的经典手术而得以推广,West China Hospital of S.C.U., 公元19世纪,尝试改进吻合技术,结肠癌手术,吻合器械的出现弹性结扎线 (elastic ligature ): Magaw, 1891 年蔬菜盘(vegetable plates): Magill 墨菲纽扣(Murphys button) : Murphy, 1892年,誉为现代吻合器的雏形,J. B Murphy (1857-1916), 公元19世纪,尝试改进吻合技术,结肠癌手术,吻合方式的改进Miculicz术式：肿瘤近侧切开减压切除肿瘤结肠-结肠吻合Bloch：1890 年完成首例 Miculicz ：1902年报道16例，仅1例失败, 公元19世纪,尝试改进吻合技术,结肠癌手术,吻合方式的改进肠道缝合技术：成为经典，沿用至今！间断垂直褥式内翻缝合(Lembert法): A.Lembert,1826年连续全层水平褥式内翻缝合(Connell法): M.E.Connell, 1892年连续水平褥式浆肌层内翻缝合法(Cushing法): H.W. Cushing 1899年,Lembert缝合,Connell缝合,Cushing法, 公元19世纪,结直肠解剖的进展,希尔顿 (J. Hilton, 1804-1878): Rest and Pain,霍纳(W.E. Horner, 1773-1853) : 论述直肠的肌管及外膜 病理解剖学(A Treatise on Pathological Anatomy, 1829) 第一本美国病理学教材,John Hilton,Rest and Pain,杰罗塔(D. Gerota): 1855年, 直肠周围淋巴结及淋巴管道, 公元19世纪,Theodore Billroth (1829 1894),誉为现代腹部外科之父 普通外科病理与治疗学 (1863年) (General Surgical Pathology and Therapy) 开创多个经典术式： 胃癌切除术(1881) 食管切除术(1871) 喉切除术(1873) 1860-1872年，完成45例直肠癌切除术,Theodore Billroth, 公元19世纪,Theodore Billroth (1829 1894),奥地利-外科学家 教育家 科学家 酷爱音乐，具有很高的音乐天赋 论著什么是音乐？(Who Is Musical) 是最早探索采用科学方法研究音乐的论文 科学与音乐相得益彰：,Theodore Billroth,It is one of the superficialities of our time to see in science and inart two opposites,“ ”Imagination is the mother of both.“（把科学和艺术分开是肤浅的.想象力是科学和艺术的源泉),- Theodore Billroth, 公元20世纪,经腹会阴直肠癌联合切除术(Miles术） -开启现代直肠癌手术之门,英国，圣马克医院 1908年报道miles术：真正意义上的根治术,William Ernest Miles (1869-1947),Miles手术范围,W.E Miles,Miles术切除的标本,Miles术结肠造口, 公元20世纪,保留肛门的直肠癌根治术,基于对直肠癌淋巴结扩散、转移的认识,Hartman术式：Henri Hartman, 1923年,Dixon术式： Claude Dixon, 1948年,低位前切除术：Alan Parks，1970年,(高位直肠癌),(中、高位直肠癌),(低位直肠癌), 公元20世纪,全直肠系膜切除术(TME,1986年),Heald RJ, Ryall RD. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986;1:147982.,TME显著降低手术创伤降低复发率，提高生存率术后生存质量显著提高,RJ Heald,- 成为现代直肠癌手术的金标准！, 公元20世纪,全直肠系膜切