解读新生儿复苏指南

解读2011新生儿复苏指南,新生儿科 林倩清,广东省妇幼保健院新生儿科,新生儿复苏指南（2011）,第一部分 指南目标和原则,1,第二部分 新生儿复苏指南,2,第三部分 正压通气特殊复苏情况,3,第四部分 复苏后监护,4,第五部分 早产儿复苏需关注的,5,中国新生儿复苏项目专家组,广东省妇幼保健院新生儿科,指南目标和原则,1确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场。2加强产儿科合作，在高危产妇分娩前，儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡。3在卫生行政领导干预下降复苏指南及常规培训制度化，以进行不断的培训、复训、定期考核，并配备复苏器械；各级医院须建立由行政管理人员，产科、儿科医师，助产士（师）及麻醉师组成的院内复苏领导小组。4在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：快速评估和初步复苏；正压通气和氧饱和度监测；气管插管正压通气和胸外按压；药物和（或）扩容。,广东省妇幼保健院新生儿科,一、复苏准备,1每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。3多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。5新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。,广东省妇幼保健院新生儿科,窒息的评价-关于Apgar评分,仍为国际公认的最简单实用的方法按生后1分钟内的Apgar评分来区分 ,-分为重度窒息，-分为轻度窒息，8-10分为正常。1分钟评价主要反映生后即刻状态及窒息程度；5分钟评分反映中枢抑制及器官受累的程度，与预后关系较大。,广东省妇幼保健院新生儿科,Apgar评分法,体征 0分 1分 2分心率 0 100呼吸 0 浅、哭声弱 佳、哭声响肌张力 松驰 四肢屈曲 四肢活动好反应 无 有些动作 有反应肤色 紫或白 躯干红四肢紫 全身红,涉及五个项目和两个特定的评分时间,广东省妇幼保健院新生儿科,关于Apgar评分,窒息时各项指标消失顺序依次为： 肤色呼吸肌张力反射心率。 如评分7分，往往是肤色、呼吸、肌张力各扣一分，已属轻度窒息， 而评分3分，则往往是肌张力、反应、心率各尚存一分，属重度窒息。复苏时各项指标的恢复顺序依次为： 心率反射肤色呼吸肌张力。或心率肤色呼吸反应肌张力。,广东省妇幼保健院新生儿科,窒息临床表现,紫绀心动过缓低血压呼吸抑制肌张力低下,广东省妇幼保健院新生儿科,二、复苏的基本程序,此评估-决策-措施的基本程序在整个复苏中不断重复，见图1。评估主要基于3个体征：呼吸、心率、氧饱和度。 评估 措施 决策 图1 复苏的基本程序通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效，其中，心率对于决定进入下一步骤是最重要的。,广东省妇幼保健院新生儿科,三、复苏的步骤,复苏的步骤见流程图,广东省妇幼保健院新生儿科,A 初步复苏,足月吗？羊水清吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？,是，与母亲在一起,常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估,出生30s 60s,保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激,心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？,呼吸困难或持续紫绀？,否,否,否,A,广东省妇幼保健院新生儿科,快速评估,出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1足月吗？2羊水清吗？3有哭声或呼吸吗？4肌张力好吗？以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏。,广东省妇幼保健院新生儿科,1. 保持体温,将新生儿放在辐射热源下全身擦干拿走湿毛巾早产儿：（特殊）干燥、温暖的床单 预热的床垫 增加环境温度 辐射热保温装置 化学保温装置 用塑料包裹法,广东省妇幼保健院新生儿科,早产儿保温,早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险 从脚趾到肩部放入一个塑料袋中 立即装入无须擦干 置于辐射加热装置上,广东省妇幼保健院新生儿科,仰卧、“鼻吸气”体位使咽后壁，喉和气管成直线,2.摆正体位,广东省妇幼保健院新生儿科,3.清理气道,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,（一）没有胎粪存在 娩出后，用吸球或吸管（12F或14F）先口咽后鼻，清理分泌物 过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压不超过100mmHg(13.3kPa),广东省妇幼保健院新生儿科,羊水中有胎粪,新生儿有活力,吸引气管内胎粪,继续进行初步复苏的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位,否,是,是,否,(二）处理胎粪,广东省妇幼保健院新生儿科,吸引胎粪,使用喉镜看到声门并用气管内导管从气道内吸出胎粪,广东省妇幼保健院新生儿科,4.擦干全身，重新摆正体位, 2000 AAP/AHA,广东省妇幼保健院新生儿科,5.给予刺激,用手拍打或用手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次，以诱发自主呼吸,广东省妇幼保健院新生儿科,B 正压通气,正压通气氧饱和度监测,清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP,心率100次/分,纠正通气步骤,心率60次/分,复苏后护理,是,是,否,B,否,广东省妇幼保健院新生儿科,脉搏氧饱和度仪的应用,新指南强调脉搏氧饱和度仪的应用，脉搏氧饱和度仪既可测量心率，又可经皮测量氧饱和度。新生儿复苏时，为指导给氧浓度，观察是否达到目标氧饱和度，在正压通气开始前应尽快连接氧饱和度仪，。 J Pediatr. 2008;152:756760,广东省妇幼保健院新生儿科,脉搏氧饱和度仪的应用,新的脉搏氧饱和度仪应用了专门为新生儿设计的传感器，可在出生后12min内提供可靠的读数。脉搏氧饱和度仪的传感器应放在动脉导管前位置（即右上肢，通常是手腕或手掌的中间表面。）,广东省妇幼保健院新生儿科,给氧（必要时）,如新生儿有呼吸，但是有中心性紫绀,则常压给氧。,充气式气囊flow-inflating bag氧气面罩氧气管, 2000 AAP/AHA,加热并湿化 (如果较长时间给氧)气流 5 L/min提供足够的氧气直到新生儿肤色红润,广东省妇幼保健院新生儿科,新指南和新教材关于给氧的建议（足月儿）,新生儿窒息低氧造成组织损害，过多的氧也对新生儿有害。询证医学研究证明足月儿用21%氧复苏可以得到与100%氧相同的效果。新指南提出：对足月儿开始复苏用21%的氧，然后用氧饱和度仪指导，用空氧混合仪调整给氧的浓度，达到正常分娩的足月新生儿的标准氧饱和度（见表）。如果复苏开始用低于100%的氧，生后90秒没有改善，氧浓度应当加到100%。,广东省妇幼保健院新生儿科,1-26,生后动脉导管前氧饱和度标准,流程图内显示的生后110min的正常值 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10min 85%95%,广东省妇幼保健院新生儿科,新指南和新教材关于给氧的建议（早产儿）,询证医学研究证明100次/分，有自主呼吸，停用。 2、心率60次/分，改用气管插管，加用胸外按压。,广东省妇幼保健院新生儿科,早产儿通气压力的要求,肺发育不成熟，正压给氧易受伤害。复苏时吸气峰压（PIP）不可过高（2025CMH2O）。要有恒定的PIP 及呼气末正压（PEEP）。指南推荐使用T-组合复苏器。,广东省妇幼保健院新生儿科,T-piece,广东省妇幼保健院新生儿科,T组合复苏器（T-piece）的优点,是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，优点单手操作 预设压力控制 （预设PIP和PEEP）可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压 。 可延长供气时间 （如需）更适用于早产儿,广东省妇幼保健院新生儿科,C 胸外按压与正压通气配合,考虑气管插管胸外按压与正压通气配合,纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管,考虑低血容量气胸,心率60次/分,给予肾上腺素,C,D,否,是,生后导管氧饱和度标准 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%,广东省妇幼保健院新生儿科,1、指征需要气管内吸引清除胎粪。气囊面罩正压通气无效或需要延长。胸外按压。经气管注入药物。特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。,气管内插管,广东省妇幼保健院新生儿科,2、设备:选择直式喉镜，使用前须预检 镜片型号：-0号用于早产儿； -1号用于足月儿3、插管步骤：体位：平卧，鼻吸位 关键：充分暴露声门,手握喉镜的正确方法,抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部,广东省妇幼保健院新生儿科,插入管头直至声带线位于声带的部位20秒内完成尝试,广东省妇幼保健院新生儿科,判断导管管端位于气管中点的常用方法声带线法：导管声带线与声带水平吻合。胸骨上切迹摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切迹，当导管在气管内前进过程中，小指尖触摸到管端，则表示管端已达气管中点。体重法：体重1、2、3kg的新生儿唇-端距离分别为67、78、89cm。头位改变会影响插入深度。,广东省妇幼保健院新生儿科,4、深度：管端声带线平声带水平，x线下管端不超过第二胸椎。端-唇距离测量法 体重（Kg） 气管导管（mm） 插管深度（cm） 1* 2.0 6-7 2 2.5 7-8 3 3.0 8-9 3 3.5 9-10,* 体重小于750 g 的婴儿可能只需要插入6 cm,广东省妇幼保健院新生儿科,固定：用一手指将导管按向上鄂撤出喉镜 (及金属芯，如果有的话),广东省妇幼保健院新生儿科,5、导管位于正确位置的体征：胸廓起伏对称。听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。无胃部扩张。呼气时导管内有雾气。心率、肤色和新生儿反应好转。有条件可使用呼出气CO2检测仪，可有效确定有自主循环的新生儿气管插管位置是否正确。,广东省妇幼保健院新生儿科,6、并发症：A、操作过长致低氧血症 B、刺激迷走神经 C、加压给氧压力过大致气胸 D、口腔器官损伤 E、继发感染,广东省妇幼保健院新生儿科,气管内插管：影像学确认,广东省妇幼保健院新生儿科,胸外按压,1、指征：经过30秒有效的正压通气后心率仍小于每分钟60次,广东省妇幼保健院新生儿科,2.须与通气相配合，两人共同完成,3、方法:拇指法（A）和双指法（B）,广东省妇幼保健院新生儿科,4.按压部位：胸骨下1/3段 按压的深度应为前后胸直径1/3左右,胸外按压的解剖标志,广东省妇幼保健院新生儿科,5、并发症：肋骨骨折、气胸、出血、肝损伤,拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力,广东省妇幼保健院新生儿科,6. 配合正压通气: 4个动作1个周期，应耗时约2 s 每分钟应有120个“动作”左右（90次按压和30次呼吸）,广东省妇幼保健院新生儿科,D 药物,新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压通气。,广东省妇幼保健院新生儿科,1.肾上腺素指征：心搏停止或在30s的正压通气和胸外按压后，心率持续60次/min。剂量：静脉0.10.3ml/kg的1:10000溶液；气管注入0.51ml/kg的1:10000溶液，必要时35min重复1次。浓度为1:1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。用药方法：首选脐静脉导管（或脐静脉）注入，有条件的医院可经脐静脉导管给药。如脐静脉插管操作过程尚未完成时，可首先气管内注入肾上腺素1:10000,0.51ml/kg一次，若需重复给药则应选择静脉途径；无条件开展脐静脉导管的单位根据指征仍可采用气管内注入。,广东省妇幼保健院新生儿科,新指南和教材关于肾上腺素的应用,即使对肺部的正压人工呼吸有效且胸外按压使心输出得以改善，一小部分新生儿（ 2/1000）心率仍 60次/min。这些患儿的心肌可能缺氧时间过长，以致在灌流富氧血液后心肌也不能有效收缩。给予肾上腺素刺激心脏可能对这些患儿有益。,广东省妇幼保健院新生儿科,新指南和教材关于肾上腺素的应用,过去气管插管给新生儿肾上腺素是最常用的途径，气管给药常比插入脐静脉导管更快、更方便。但是有很多因素影响肾上腺素在新生儿肺内的吸收，包括：肺泡内充盈的液体可以稀释气管内的肾上腺素通过胎儿通道（动脉导管、卵园孔）的血液分流（尤其在低氧和酸中毒的情况下）使血液灌注不经过肺，影响了注入气管的肾上腺素的吸收和分佈。,广东省妇幼保健院新生儿科,新指南和教材关于肾上腺素的应用,动物模型和临床研究指出，常用的静脉注射剂量给予气管导管注入是无效的。有证据指出，给予较大的剂量可以补偿肺吸收延迟的不足，但尚没有研究确定其有效或安全性。因此脐静脉给药是首选的途径。推荐新生儿静脉剂量是1:10,000溶液0.10.3mL/kg （相当于0.010.03mg/kg )，有证据证明较大剂量可导致脑和心脏损害。,广东省妇幼保健院新生儿科,新指南和教材关于肾上腺素的应用,当静脉通路正在建立，或没有条件做脐静脉插管时可考虑自气管导管给药。但要加大剂量，给1：10000溶液 0.51mL/kg,（0.050.1mg/kg ) 。因为要在气管导管内给较大剂量，故进入到气管导管内的液量相对较大，应在给药后给几次正压通气使药物向下分布到整个肺而利于吸收。通过导管静脉给药时，应该用0.51mL无菌生理盐水冲冼，确保药物到达血液。,广东省妇幼保健院新生儿科,2扩容剂指征：有低血容量、怀疑失血或休克的新生儿对其他复苏措施无反应时，考虑扩充血容量。扩容剂的选择：可选择等渗晶体溶液，推荐使用生理盐水。大量失血则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或O型红细胞悬液。方法：首次剂量为10ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入（10min）。在进一步的临床评估和观察反应后可重复注入1次。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血。,广东省妇幼保健院新生儿科,3新生儿复苏时一般不推荐使用碳酸氢钠。4脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素以及扩容剂。可插入3.5 F或5 F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。,广东省妇幼保健院新生儿科,正压通气不能产生肺部充分通气的特殊复苏情况,如按复苏流程规范复苏，新生儿心率、肤色和肌张力状况应有改善。如无良好的胸廓运动，未听及呼吸声，可能有以下问题（表2）。新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心脏病。此类患儿很少在出生后立即发病。所有无法成功复苏的原因几乎都是通气问题。,广东省妇幼保健院新生儿科,复苏后监护