先天马蹄内翻足治疗

先天性马蹄内翻足,先天性马蹄内翻足,儿童最常见的足部畸形发病率 3男孩女孩右侧常见,临 床 表 现,后足：马蹄、内翻,临 床 表 现,前足内收,中足高弓,临 床 表 现,胫骨内旋 软组织挛缩小腿肌肉发育差,病 因 病 理,原发与继发 仍有争议，尚无定论,治疗,保守治疗 软组织手术骨性手术,早期保守治疗Ponseti 手法矫正 + 连续石膏固定,目 的,通过适当的机械刺激，逐渐牵张挛缩的 软组织，使骨和关节的脱位逐步获得复 位，石膏管型和支具维持矫正位置。,手法矫正的方法,患儿安静平卧，髋、膝屈曲位 术者左手示、中指握持双踝上方,手法矫正的方法,左拇指顶压在足背外侧凸起的距骨头处,手法矫正的方法,术者的右手先背屈第一跖骨，使前足置 于旋后位 左拇指顶压在距骨头上，作为支点起对 抗作用 连续、轻柔的外展前足,背屈第 1 跖骨,旋后外展前足,连续长腿石膏管型固定： 由足趾至大腿中上1/3 膝屈曲800 更换一次周 68次,早期保守治疗,当前足内收和后足内翻纠正后，再矫正后足的马蹄畸形畸形柔软： 握持全足，再背屈后足 仅背屈前足，可致摇椅足 畸形僵硬：经皮跟腱延长,畸形柔软: 背屈全足，矫正后足的马蹄,经皮跟腱切断,石膏固定3周,佩戴支具1年，以防复发,生后 3 天，双侧马蹄足,保守治疗后 9 周,1.5岁时随访,生后 3 2天，双侧马蹄足,保守治疗后 10 周,出 生 后 7 天,治疗后12 周,Kite 法 固定后足 拇指顶在跟骰关节 旋前位连续外展,传统的治疗方法,传统的治疗方法,Kite 法 先矫正前足内收 再纠正后足内翻 最后背屈后足，矫正马蹄畸形 小腿石膏管型： 平均 22 个月,由于第 1 跖骨明显的跖屈畸形前足旋前中足高弓 前足外展时 先背屈第 1 跖骨（前足处于旋后位） 纠正前、中足畸形,Ponseti 的方法,传统的治疗方法,治 疗 效 果 ？ Zimbler (1994年）75足：10治愈 Herzenberg (2002年）47足：94患儿一年后需手术治疗 Crawford：文献综述治愈率 10,Ponseti 的治疗方法,拇指顶在距骨头处作为支点 起对抗作用不固定后足旋后外展前足，矫正 距、跟骨旋转畸形 距舟和跟骰关节复位 后足内翻,拇指顶在距骨头上,背屈第1跖骨（前足旋后）,旋后位连续外展： 距舟和跟骰关节复位,旋后位连续外展：后足内翻,Kite:旋前外展前足,Kite 旋前外展,Ponseti 旋后外展,旋后外展,Kite 旋前外展,高弓畸形矫正,加重高弓畸形,连续石膏管形固定,Kite 方法的弊病,前足外展时 固定后足：跟骨内翻？ 拇指顶在跟骰关节上：距舟、跟骰的复位？,两种治疗方法的比较,两种治疗方法的比较,Ponseti 的旋后外展,作者治疗年龄 3个月共51足 僵硬或松软型 结果：外观、功能、X线片评估 效果满意 ，可避免手术,体 会,手法矫正时用力应轻柔、缓慢 禁忌：一步到位 强力牵张患足，可能使挛缩的软组织尚未 松弛，已将跗骨的软骨和骺板损伤 佩戴矫形支具防止复发促进塑型发育,结 论,优点: 效果好 费用低 问题：费 时 费 力 耐心、爱心,早期手术治疗（广泛软组织松解术）,早期手术治疗,Cincinnati 切口 起于足内侧第1跖骨基底，向后延伸，经内踝尖 下1cm，向后绕过跟骨结节上 方，向前外绕经外踝尖下方， 止于跟骰关节处。,内侧松解,分离出胫后血管神经束，橡皮条 牵拉、保护显露并部分切除短展肌,分离、保护胫后血管神经束，切除短展肌,在内踝后方切开、分离出趾长屈肌腱和长屈肌腱，直达亨氏结于近、远端将两条肌腱缝合，然后分别切断两条肌腱，形成 Z 形延长分别Z形延长胫后、胫前肌腱,内侧松解,在内踝后方切开趾长、长屈肌腱鞘 亨氏结,于近、远端分别缝合趾长和长屈肌腱,Z形延长趾长、长屈肌腱,趾长屈肌腱,长屈肌腱,Z形延长胫后肌腱、胫前肌腱,胫前肌腱,胫后肌腱,内侧松解,保护距舟关节背侧的软组织后，松解距舟 关节的内、背和跖侧 清除距舟关节内下方的脂肪组织，显露、 松解跟骰关节的内侧、跖侧和背侧,舟骨与内踝相邻， 松解距舟关节,舟骨,内踝,胫后肌腱,松解距舟关节囊：内、背、与跖侧,松解跟骰关节囊：内、背、与跖侧,剥离子：松解距舟、跟骰关节囊的外侧,跖侧松解,在跟骨肌腱附丽处，切断跖腱膜、趾短屈肌腱,后侧松解,分离出跟腱，作矢状面的 Z 形延长,后侧松解,显露后外侧的腓肠神经，打开腓骨长、 短肌腱腱鞘，将肌腱和神经拉向前方 切断跟腓和距腓后韧带 保留跟距骨间韧带,松解后侧踝和距下关节,距下关节,踝关节,切断跟腓和距腓后韧带,后侧松解,保留跟距骨间韧带,避免后足外翻,切开距下前关节囊 去旋转,去旋转矫正,由距骨后方穿入克氏针达距骨头以克氏针为杠杆，距跟骨间韧带为铰链 去旋转矫正： 距骨向内、跟骨向外,去旋转矫正,距舟复位，重建内侧柱平衡,跟骰复位，重建外侧柱平衡,缝合延长的肌腱 石膏管型固定6周更换 切口愈合 术后6 周去除克氏针 穿戴矫形支具1年,术 后 处 理,阎 X, 8个月,术后 2 年 随 访,踝关节功能,王XX, 1岁3个月,术后1.5年随访,蔡XX, 6个月,术后3年随访,李X, 6个月,术后2.5年随访,体 会,距下关节畸形: 距跟骨旋转 内侧松解：复位舟骨 跖侧松解：弓形足 跟骰松解：复位骰骨 后侧（后内外）松解： 距跟骨的跖屈、内翻和旋转, 距跟去旋转矫正，重建内外侧柱平衡, 保留距跟骨间韧带,去旋转铰链,避免跟骨失稳, 国外常用手术,Turco, McKay 手术 均强调矫正跟骨的内旋、内翻和跖屈 忽视距骨外旋畸形矫正 常使矫正不足：前足内收旋后 文献报告：41 95, 胫前肌腱延长,Turco, McKay 手术：仅行胫后肌腱延长胫前肌：前足内收旋后腓骨长肌：前足外展旋前距舟、跟骰复位后，胫前张力 腓骨长张力 前足内收旋后Z形延长胫前肌腱：重建内外翻肌力动态平衡，内外侧柱软组织平衡,肌力平衡, 手术策略根据病理改变，畸形程度个性化的治疗足外缘弧形？跟骰松解高弓畸形？ 跖侧松解,肌力平衡术,国内：仍是常用术式肌力不平衡理论：内翻肌（胫前肌、胫后肌）强于外翻肌（腓骨肌），踝跖屈肌强于踝背屈肌；仅有软组织改变，骨和关节正常跟腱延长胫前肌腱外移,肌力平衡术的弊病,早期矫正效果较满意随年龄增长, 常见畸形复发原因：未解决骨与关节的病理变化？,8岁，术后 7.4 年,4.3岁男孩：肌前肌外移跟腱延长后3.9年,4.7岁女孩：肌前肌外移跟腱延长后4年,3.5岁男孩：肌前肌外移跟腱延长后2.10年,术后石膏强力被动矫正，致跗骨畸变,肌力平衡术,CT 三维重建术中发现 未独立行走时： 已存在骨和关节的固定性畸形 内外侧