新生儿体温异常

汉中市铁路中心医院略阳医院儿科- 郭 娜2012.12.18,新生体温异常,新生儿发热,发热 发热是新生儿的常见症状，新生儿的正常核心温度(肛温)为36. 5 - 37.5.正常体表温度为36.0-37.人们通常将新生儿的核心温度高于37. 5定义为发热。新生儿刚出生时，由于从温度恒定的母体到了温度较低（又冷又干）的外界，加之新生儿自身特点为体表面积大、皮肤薄、皮下脂肪少、血管多等使其散热更快，出生1小时内体温可降低2.5，在适中温度下逐渐回升，一般12-24小时内稳定在36-37新生儿期体温中枢发育不成熟,无论产热和散热功能都不完善，调节功能差，体温容易波动，易发生低体温，也容易发热。新生儿对发热耐受性差,体温过高可引起心动过速、呼吸急促、呼吸暂停，严重者引起惊厥、脑损伤甚至死亡。,新生儿体温测量方法,肛温 直肠温度最接近新生儿的核心温度，其结果能准确反映体温的实际变化，为了准确地了解新生儿的核心温度，常采用直肠测量法。测肛温的缺点是新生儿直肠较短，肛表插人的深度不易掌握，加上新生儿的直肠壁较薄，如不小心可造成直肠穿孔。如操作谨慎轻柔，则可避免。 腋温 测得的温度接近新生儿的核心温度，但比肛温略低(约低0.5)测量腋温时，将体温计水银端放于腋窝深处，屈肘过胸，尽量紧贴皮肤，同时护士在旁扶持测量一侧上肢以夹紧体温计，测量时间5分钟。 颌下温 颌下测量体温的优点是测量部位暴露于体表，不论任何季节都方便测量，简便、安全、快捷。缺点是不易固定，易造成体温表脱落，影响结果，应有护士在旁协助。,.,新生儿体温测量方法,腹股沟温度 将体温计水银端放于腹股沟中1/3与内1/3交界处(即股动脉搏动处)，体温计方向与腹股沟平行并紧贴皮肤，同时使该侧大腿内收，紧靠腹壁。耳温 应用特制的红外线耳式体温计，通过测量鼓膜及周围组织的红外线辐射来了解体温。皮温监测 用热敏电阻为探头的电子体温计，将热传感器电极轻贴在皮肤上记录皮肤温度，对新生儿干扰小，随时可以监护新生儿的体温，缺点是探头不易固定，易受环境温度影响。,.,新生儿发热常见原因,1.环境因素引起新生儿发热 新生儿室或母婴同室室温过高、新生儿包裹过严过多、新生儿暖箱温度控制不当、光疗时温度过高、放置新生儿的辐射抢救台皮肤温度电极过松或脱落时，可引起新生儿的核心温度迅速升高。原因是新生儿体温中枢调节功能低下，不能迅速启动散热机制，扩张外周血管，通过增加外周循环散热降低体温;新生儿的汗腺组织发育不完善，足月儿环境超过30.或腋温大于37.2时才开始散热，早产儿的汗腺发育更差，因此，也不能通过出汗促进身体散热。,2 新生儿脱水热 多发生在生后3-4天正常母乳喂养的新生儿，体温突然升高至39-40 .患儿烦躁不安、啼哭、面色潮红、呼吸增快，严重者口唇干燥、尿量减少或无尿。与新生儿感染引起的发热鉴别。前者体检无脐部及其他感染灶，心肺听诊正常，无感染中毒症状，血象正常，抗生素治疗无效。发病原因为摄人水分不足。因新生儿出生后经呼吸、皮肤蒸发以及排出大、小便等丢失相当量的水分，而生后3-4天内母乳量较少，如未及时补充可造成体内水分不足，致新生儿血液浓缩而发热。早产儿体温调节能力差，汗腺发育不完善，哺乳少，更易发生本病。待补充水分及降低环境温度后即可缓解。,3新生儿感染引起发热 感染是引起新生儿发热的常见原因，包括各种病原体如细菌、病毒、原虫等引起的局部和全身性感染，如败血症、肺炎、上呼吸道感染、脑膜炎、肠炎等。但是要注意，发热不是新生儿感染的可靠标志，有些严重感染的新生儿不是表现发热而是表现低体温。 4其他 新生儿体温升高也可由新生儿代谢率升高引起，如骨骼肌强直和癫痫持续状态。先天性外胚叶发育不良的患儿，因汗腺缺乏，散热障碍，可引起发热。新生儿颅内出血可引起中枢性发热。母亲分娩时接受硬膜外麻醉也可引起母亲和新生儿发热。,高热对新生儿的影响,新生儿对发热耐受性差,体温过高可引起脱水、高胆红素血症、心过速、呼吸急促、呼吸暂停，严重者引起惊厥、脑损伤甚至死亡。,处 理,首先应当明确发热的原因，如因环境因素引起发热，应去除原因，如降低室温，打开新生儿的包裹，调节暖箱、光疗箱温度，检查辐射保暖台皮肤温度电极是否松动等;如发热因脱水引起，应尽快补充水分;如发热为感染引起，应查明感染源，积极控制感染。新生儿发热的处理应以物理降温为主，常用凉水袋置新生儿枕部，如体温过高可洗温水澡或温水擦浴，水温33-36为宜。擦浴部位为前额、枕部、颈部、四肢、腋下、腹股沟等。忌用酒精擦浴。慎用退热药，以防药物在新生儿期的毒副作用及体温骤降，必要时可用对乙酰氨基酚(每次5 - l0mg/ kg，口服或灌肠，发热时每4小时一次)。,低体温,新生儿体温的平衡是通过调节产热与散热来维持的。新生儿中枢神经系统发育不完善，调节功能差，体温易随环境温度变化而改变。新生儿体表面积相对较大，皮下脂肪薄，血管多，易于散热，保温能力差。肌肉不发达，活动力小，产热能力差，易受内外环境影响出现低体温(hypothermia)。低体温可以导致新生儿寒冷损伤，可以引起新生儿硬肿症以及心、脑、肝、肾和肺等重要脏器损伤，甚至死亡，有报道当体温 32时，病死率可达20 % -50%,低体温的病因-寒冷的影响.,寒冷是低体温的重要因素。寒冷使末梢血管收缩，去甲肾上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加产热以维持体温，若寒冷时间长，则储备的去甲肾上腺素耗尽，棕色脂肪耗竭，化学产热能力剧降，导致新生儿寒冷损伤。因此，冬春寒冷季节环境温度低，低体温发生率高。,低体温的病因- 早产、低出生体重.,新生儿产热主要依赖于棕色脂肪，棕色脂肪产热过程需要葡萄糖参与。早产儿、低体重儿棕色脂肪生成不足，能源物质储备少，出生后吸吮吞咽能力差，摄食少，致能源物质补充不足，在寒冷应激状态下容易消耗能源物质，丧失产热能力。早产儿体温调节能力低下，缺乏寒战的物理产热机制以及产热代谢的内分泌调节功能(如儿茶酚胺、甲状腺素水平低下等)，故早产儿、低体重儿易发生低体温。早产儿胎龄越小、体重越轻，低体温发生率越高，并发硬肿症及多脏器功能受损更严重。,低体温的病因-疾病的影响,新生儿体温调节中枢尚未发育完善，容易受窒息、肺炎及其他感染等疾病的影响而致功能障碍。受疾病影响，新生儿热量摄入不足，消耗增加。缺氧、酸中毒、休克等抑制神经反射调节及棕色脂肪产热，以上皆可使新生儿发生低体温，甚至硬肿症。,低体温-热量摄入不足,除疾病可使热量摄入不足外，新生儿母乳不足或其他原因不能进行母乳喂养而又未积极进食糖水和其他代乳品者也可造成热量摄入不足，新生儿糖原贮备少，产热来源受限，热量摄人不足可引起低体温甚至硬肿症。,新生儿通过以下4个途径向周围散失热量。辐射:热量由新生儿(温热的物体)散失到周围较凉的物体。传导:热量由新生儿散失到直接所接触的物体表面。对流:热量由新生儿散失到周围的空气中。蒸发:热量通过新生儿皮肤水分的蒸发而散失。,新生儿热量散失的途径,新生儿低体温的危害,低体温时，去甲肾上腺素释放增加，通过血管收缩以减少散热，并增加代谢率使产热增加来保持体温。这些调节对机体固然有有利的一面，但对机体亦会造成一些不良影响。由于血管收缩使组织得到氧的量减少，无氧酵解过程增加，代谢产生的酸性物质积聚，而致代谢性酸中毒，去甲肾上腺素的作用及缺氧、酸中毒又使肺部血管收缩，形成恶性循环。严重的低体温可导致DIC和肺出血，还可导致休克及休克所致的低血压、低血容量和低心排血量、IVH、严重的心动过缓和新生儿死亡等。,新生儿低体温的危害,新生儿的糖储备不多，环境温度低时，初阶段由于儿茶酚胺的释放及胰岛素活性受抑制故血糖暂时上升，如寒冷持续刺激则体内糖储备终因维持体温而过度消耗，使血糖降低。 冷刺激后血中游离脂肪酸增加，它与胆红素竞争白蛋白的结合位点，使血中游离胆红素增加，高胆红素血症者发生胆红素脑病危险性增加。 寒冷刺激时，肺部血流灌注减少且伴有缺氧及酸中毒，不利于PS的合成，使早产儿HMD的发生率增高或病情加重。 新生儿生后在环境温度较低的环境中，机体动用了较多热量来维持体温。因而影响了小儿体重与身高的增长。,新生儿低体温的危害,环境温度低且持久可引起寒冷损伤，机体出现体温降低、代谢性酸中毒、低血糖、微循环障碍、血液豁稠度增高、凝血机制紊乱、尿素氮增高、皮下组织硬肿等病理生理改变，严重者发生大量肺出血。,新生儿低体温的临床表现,新生儿低体温时，皮肤温度常因末梢血管的收缩而首先下降，患儿全身凉，体温常低于35。新生儿的一般情况与低温的严重程度及潜在的疾病或并发症有关，患儿常嗜睡、拒乳、少哭、少动，部分患儿可见皮肤硬肿，始于四肢、大腿、臀部，严重时遍及全身。严重者可有多脏器损伤:1.呼吸系统 体温低至29-27时呼吸频率、每分通气量和潮气量可比正常减少50%体温25时肺血管紧张度下降，肺血容量增多，肺血管床扩张而出现肺水肿和肺出血;体温达20-16时常出现呼吸暂停。2.心血管系统 体温降至32时冠状动脉血流量减少50%，可见心动过速，心电图T波低平或倒置,Q-T间期延长;降至30.-29时血压下降;降至28 -26时，窦房结抑制，心脏传导障碍，可发生室颤甚至死亡。,新生儿低体温的临床表现,3.神经系统。体温低于35时反应迟钝;低于33 时处于半昏迷状态，瞳孔开始扩大;低于30时对外界反应消失，呼吸心跳减慢;低于26时接近死亡。4.肾功能 体温每下降1 肾小球滤过率减少5.3%，肾血流量减少8.2%降至30时肾小管上皮细胞肿胀变性，尿液生成减少甚至无尿;降到27时肾小球滤过率减少30%,肾血流量减少54%，常有肾衰竭。有研究表明近80%的患儿存在氮质血症，近1/4并发急性肾衰竭。,新生儿低体温的临床表现,5.血液系统 随着体温下降，血流缓慢，血液浓缩，血液黏滞度增加。当体温降至26时血容量减少30%,血流更缓慢，易于凝聚，由此而引起凝血因子大量消耗及血小板减少，出现严重的微循环障碍，甚至DIC。低体温早期凝血时间缩短，血小板聚集率增高，血液呈高凝状态，晚期则凝血时间延长，血小板聚集率减低，血小板减少，血液呈低凝状态。,新生儿低体温的临床表现,6.电解质代谢与酸碱平衡。本病2/3的患儿伴有酸碱平衡紊乱，以酸中毒(代谢性、呼吸性和混合性酸中毒)为主，危重硬肿及病死儿多存在明显酸血症。可有高血钾、高血磷、低钠血症和低钙血症。7.免疫功能 低体温使免疫功能降低，新生儿低体温24小时后大多合并感染如败血症、化脓性脑膜炎和肺炎等。,低体温处理原则,新生儿低体温的主要处理包括复温、控制感染、供给热量、矫正酸中毒和水电解质功能紊乱、纠正器官功能障碍等。复温应与控制感染、供给热量、矫正酸中毒和水电解质功能紊乱、纠正器官功能障碍等措施同步进行。,低体温的复温,复温是治疗新生儿低体温的主要措施，过去都主张逐渐复温，认为体温愈低，复温愈应谨慎。近年来有人提出应快速复温，目前观点尚未统一，但不论采取任何复温方法，体温过低的新生儿在复温的过程中都应给予密切的监护。常用新生儿暖箱复温，将患儿放人预热的暖箱中，复温的速度一般为每小时提高暖箱温度1，若新生儿体重小于1200g、胎龄小于28周或体温低于32，复温的速度应减慢(速度不超过每小时0.6 )。在复温过程中，体表温度与肛门温度的差不应超过1。对低体温有合并症需抢救的新生儿，可将其置于远红外线抢救台上进行复温，复温速度可每15-30分钟提高1。如无暖箱或抢救台，可因地制宜采用热水袋、电热毯、热炕等复温。,适中温度,又称适中温度带 是指在这一环境温度下机体耗氧、代谢率最低，蒸发散热量亦最少，而能保持正常体温。但Sauer等研究VLBW儿在环境温度不适宜时，首先不一定表现为氧耗的增加，却先有体温的改变，说明体温的正常波动并未引起代谢的异常改变。因此建议将适中温度的定义改为使机体在安静状态下深体温保持在36.7-37.3，且体核温度及皮肤平均温度每小时变化分别低于0.2及0. 3时的环境温度。这一动态的定义适中温度就可避免将食物的特殊动力作用的产热认为是发热，熟睡时的体温低认为是低温。成人与新生儿的适中温度不一样，早产儿与足月儿的适中温度亦不一样。同一新生儿随着日龄的增长其适中温度逐渐降低。一般而言，新生儿的适中温度比成人高，胎龄越小者适中温度越高，成人的适中温度是26-28，而足月新生儿在裸体，周围无风，相对湿度50%等条件时生后第一天的适中温度为32-35。而出生体重1的早产儿，其适中温度低限达35。,不同出生体重的健康新生儿的适中温度,暖箱的湿度,暖箱高湿度有利于“水生菌”繁殖而致感染，尤以铜绿假单胞菌感染最严重，一般主张暖箱内的湿度不宜高。但患呼吸道感染的小儿若暖箱相对湿度过低使呼吸道黏膜干燥，不利分泌物的排出，故以相对湿度保持在50%左右为妥。但胎龄30周的早产儿则要求暖箱相对湿度较高，以减少其蒸发散热，并有利于体温的维持。若暖箱的湿化装置不能到达如此高的湿度，可将雾化器导管插人暖箱内以提高湿度。为避免因湿化引起感染的发生，暖箱中水槽的水应用蒸馏水，且每天更换。,几个临床的实际问题,1.出生时的保暖 应在新生儿刚娩出的瞬间即重视保暖，产房的温度一般在20-25，此温度对刚出生的新生儿仍太低，据研究羊水温度高于孕妇的肛门温度，而胎儿的肛温又高于羊水温度，一般清况下胎儿体温高于母体0.5。胎儿娩出是从一个温暖潮湿的环境进入一个寒冷干燥的环境中，如不采取措施，经辐射蒸发散热量很大。若产房中有风或床垫较冷则经对流、传导失去的热量亦不少，据研究，在22-24室温条件，刚娩出的小儿体核温度平均下降速度为0.1 /min，体表温度下降速度可达0. 3/min。生后半小时深部体温平均下降2-3，皮肤温度下降4.6 。将刚娩出的新生儿皮肤擦干并置于辐射式保暖床上，则体温最稳定;无辐射式保暖床时，将小儿皮肤擦干并用温暖的毛巾包裹，则体热的散失亦较少。要重视头面部及将头发擦干。将婴儿置于母体胸前，用母体的温度供新生儿取暖，即所谓袋鼠式护理(kangaroo care)亦有较好的保暖效果。,几个临床的实际问题,2.窒息复苏时的保暖问题 窒息时缺氧使机体产热功能降低，正常体温较难维持，故早产儿窒息抢救时应重视保暖。但是，对于出生时有窒息的足月儿来说，近年来有新的观点。Gunn等观察到将小儿置远红外辐射保暖床复苏时，头部皮肤与肛门的温度梯度明显减少，头部皮肤温度的升高，可使脑的浅表部位的温度亦升高，这可加重缺氧缺血性脑损伤，故建议在头部上方设一反射箔( re-flective foil)使头部皮肤与肛温保持正常的温度梯度。近年来，随着温度对脑损伤影响研究的深人，发现脑内温度升高是局灶性或全脑缺血脑损伤程度的重要决定因素，而亚低温治疗可以显著降低脑局部的代谢率和氧耗，保护线粒体功能，节省能量消耗，抗细胞凋亡，从而延长了缺氧缺血性脑损伤的治疗“时间窗”，且呈现出越早实施效果越好的趋势.2006年美国儿科学会新生儿窒息复苏指南中也强调高温可以加重脑损害，在窒息复苏时应尽量避免医源性体温过高，但对于小于28周的早产儿还是应强调保暖的重要性。,几个临床的实际问题,3.护理、治疗操作和围手术期的保暖新生儿头部表面积约占体表面积20.8 %，脑占新生儿体重12%，所以经头颅失热量较多，若给新生儿头部戴一绒布或毛线帽，可使新生儿氧耗减少约14.5%。沐浴时热量丧失增加。故沐浴动作要快，及时擦干并应适当提高室温，体温不稳定或体温较低的新生儿一般不宜沐浴。手术、交换输血等治疗操作时要注意保暖，否则失热量可观。术后亦要妥善保暖，以免小儿为对付寒冷环境，维持体温而增加