最新的新生儿复苏指引

最新的新生儿复苏指引(NRP 6th Edition.美国心脏协会和美国儿科学会),广东省妇幼保健院陈运彬,个案事例,你奉召到产房抢救一名由助产士发现呼吸停止和肤色变蓝的新生儿到达产房的临床症状:心跳: 70 / min呼吸: 4 / min肌力:瘫软肤色:蓝哭叫:无有什么额外信息需要知道？ 复苏的初始步骤是什么？什么时候要重新评估临床情况?什么时候要寻求帮助?正压通气(PPV)的适应症有哪些? 哪一种PPV最合适?什么是气管插管的适应症？什么是胸外压的适应症？什么是药物的适应症？哪种药物？什么时候可以停止复苏？,10,第6版新生儿复苏的轉變,NRP 2011 教育方法和课程结构的重大转变自学教材纲上在线考试NRP实用课堂手技能培训，模拟基础学习和汇报练习(debriefing)改变使用氧气的指引1996 100% O22000 使用室内空气进行起始PPV2006 100% O2 是标准复苏法2011 使用室内空气进行起始复苏早产儿则使用 30%-90%氧气进行起始复苏根据连接到右上肢的脉搏血氧饱度来调定氧浓度,不能单靠检查紫绀情况首次加入改善步骤 - MRSOPA仍然未有明确指引的课题持续正压通气(CPAP),延迟钳夹脐带的作用,氧气使用,旧概念100% O2是最好的心肺复苏(CPR)时需要高度通气肾上腺素是有用的，愈多愈好窒息婴儿需要保暖新概念100% O2可能有害过度换气是有害的高剂量的肾上腺素可令结果更差 发烧是有害的，并且低温可能是有益的,什么是合适的氧浓度?,用室内空气的好处: 6 RCTs 结果与100% O2 无分别meta-分析 比用100% O2 的死亡率更少较早恢复自主呼吸如果给予100% O2多于3分钟会增加癌症风险用室内空气的弊处: MAS被排除研究样本小,非盲动物研究表明，100% O2更快恢复循环及增加脑灌注,新生儿复苏的原则,最重要和最有效的措施是婴儿的肺部通气通气不足会做成肺小动脉持续收缩，防止动脉氧合，从而器官受损原发性呼吸暂停当新生儿首次受到损害新生儿初期企图急促呼吸，隋后呼吸暂停和心跳率降低不过可由触觉刺激改善继发性呼吸暂停若损害持续呼吸暂停伴随着心跳率和血压持续下降这时触觉刺激不能逆转必须提供有效的PPV, 通常会令心跳率迅速提升,新生儿复苏步驟,起始步骤(3个问题孕周?呼吸或哭叫?肌张力良好?)给暖头部定位和必要时清理呼吸道*抹干和刺激婴儿的呼吸评估呼吸，心跳率，和氧饱和度应用复苏正压通气装置及脉搏血氧仪*提供持续辅助通气同时给予胸外压和插入紧急脐静脉导管肾上腺素*在这些点上，考虑气管插管,应迅速进行复苏进行一个步骤三十秒后，评估反应,然后才决定是否需要继续到下一个评估和决策的主要依据是呼吸，心跳率，和氧饱和度行为技能，如团队合作，领导和有效的沟通是新生儿复苏的成功关键,黄金一分钟,婴儿在出生后一分钟内，应有自主的呼吸或应用气囊和面罩进行通气注意婴儿的呼吸 (有没有哭)头部定位清理呼吸道刺激注意呼吸如有需要应1分钟内启动正压通气,起始复苏步骤,孕周?呼吸或哭叫?肌张力良好,给暖 , 清理呼吸道, 抹干, 刺激,若心率每分钟少于100,喘息样呼吸或呼吸暂停,需要正压通气（PPV）,常規謢理: 给暖 , 清理呼吸道, 抹干, 評估,起始复苏,如有胎粪及新生儿无活力在进行任何其他步骤前应进行气管抽吸(新生儿有活力时,只抽吸口和鼻)(“有活力”定义为有呼吸，良好的肌肉张力，和心跳率大于每分钟100次)置新生儿头轻度仰位以打开气道(鼻吸气位)适当的触觉刺激形式:用手拍打或手指弹患儿的足底摩擦背部如重复的触觉刺激无效, 表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压人工呼吸, 不要浪费宝贵的时间,SaO2和氧氣的使用,使用脉搏氧饱和度仪的指征:预期需要复苏正压通气持续发绀或确认紫绀需要补充氧气早产 32周,通气,使用正压通气(PPV)的复苏设备,新生儿复苏的成功关键是建立足够的正压人工呼吸PPV指征:呼吸暂停或抽泣样呼吸心率 100 次/min (即使有呼吸)持续的中心性发绀，纵使氧浓度已达100%足月新生儿复苏可使用21氧气（室内空气）开始早产儿的复苏可能会从一个较高的氧浓度(30%)开始,使用PPV的复苏设备,自充气囊充气式气囊T-组合复苏器(NeoPuff)可提供恒定一致的PEEP 可用于提供氧气和CPAP,MRSOPA,如果双侧没有呼吸音及没有胸部扩张，检查或纠正指引如下:M: 调整面罩 mask adjustmentR: 重新气道定位 reposition airwayS: 抽吸口和鼻 suction mouth and noseO: 打开嘴巴 open mouthP: 增加压力 pressure increaseA: 其他气道管 airway alternative,评估PPV,最重要的PPV成功指标是心率上升有效通气指征:双侧呼吸音胸廓起伏(但有时心率上升可能没有明显的扩胸运动，尤其是早产儿)可终止PPV的指征:心率100 次/ min血氧饱和度改善有自主呼吸,胸外按压,当给予充足PPV三十秘后, 心率60/分钟，停止按压，并继续4060/分钟的通气100/分钟，停止按压，如果新生儿有自主呼吸可逐渐停止通气60/分钟，插管（如果尚未做),并给予肾上腺素,成人心室纤颤(ventricular fibrillation): 只進行CCC (持續心臟按壓)就可以(胸外按压和喘息通气已足够, 因主动脉血液與发病前的水平是相似的，只是缺乏流动)窒息所引起的心脏骤停是不同的-已经有显着的低氧血症，高碳酸血症和酸中毒窒息时CC+V (心脏按压+通气)好过CCC (持续心脏按压) 儿童心脏骤停的日本数据:CC only vs CC+V: 1.6 vs 7.2 % 神经学正常的存活; OR = 5.54所以儿童应进行CC+V胸外按压和人工呼吸的比例: 3:1 vs 15:2 (用15:2時舒张压较佳;但2011年的指引仍建议3:1)要知道心脏骤停的病因来决定所使用的指引-NRP或其他,气管插管,指征:无活力，需要气管内吸引清除胎粪气囊面罩人工呼吸无效需要胸外按压时需要长时间(超过几分钟)人工呼吸特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿经气管注入药物:如表面活性物(surfactant)理想情况下应该在30秒内完成左手持喉镜正确的喉镜型号:早产儿用0 或 00 号，足月儿用1 号,不同体重气管导管型号,确定导管正确位置的方法：改进的生命体征（心脏率，血氧饱和度，活动）呼出CO2 检测器听诊双肺呼吸音一致，且胃部无呼吸音通气时无胃部扩张呼气时导管内有雾气胸廓起伏对称体重法：体重1、2、3 kg 者，唇-端距离分别为7、8、9 cm胸部X线检查确认,喉罩气道 Laryngeal mask,指征:面部或上呼吸道畸形，使面罩无效气囊面罩通气无效, 气管插管失败或不可行限制:没有早产儿合适的尺寸（32周或2公斤，但也成功在670克的早产儿使用过）不能用作气道抽吸胎粪接口漏气可能导致肺部的压力不足胸外按压时无效不能肺部给药不适合作长期辅助通气,药物-肾上腺素,肾上腺素 心搏停止或在30 s 的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续 60 次/min用药方法浓度: 1:10,000 (0.1 mg/mL)途径:静脉若正在建立静脉通道，可考虑气管内给药, 不过药物的吸收可能不足够甚至无效剂量: 静脉: 0.1-0.3 m l/kg 的1:10 000 溶液 (气管注入剂量不同: 0.5-1.0 mL/kg 的1:10 000溶液)给药速度尽快心率持续 60 次/ min时，可以3 5 min 重复1 次。,扩容剂,指征: 对复苏措施无反应怀疑休克（苍白、低灌注、脉弱）或胎儿失血史（例如，大量的阴道出血，前置胎盘，双胞胎输血等）方法：扩容剂:生理盐水或交叉配血阴性的 O 型血剂量: 10 mL/kg途径:脐静脉制备方法：提取正确的份量放入一个大注射器速度：5至10分钟当需要可选择骨内注射,特殊情况,后鼻孔闭锁 -口腔气道管可能会有所帮助咽部气道畸形(Pierre Robin 综合症)的气道阻塞-用鼻咽管，让婴儿俯伏气胸 -透照检测和腔穿刺术治疗 先天性膈疝 -避免面罩通气,和插入胃管如果母亲最近接受麻醉剂和她的孩子没有呼吸先进行正压人工呼吸使心率上升至100/min 以上然后再考虑纳洛酮(naloxone),早产儿复苏,处理早产的所需额外资源为气管插管及UVC插入，需要额外曾受过培训的人员为保持温度的额外策略提高室温预热辐射保暖台考虑使用化学活性变暖垫使用聚乙烯(保鲜膜)包裹29周的婴儿使用温暖的运输恒温箱每降1C晚发型败血症风险增加 11%死亡率增加28%早产婴儿更容易受高氧损害, 应使用血氧饱和度仪和氧气空气混合仪,早产儿复苏,何时为早产儿提供辅助通气与足月婴儿启动PPV的标准相同如果婴儿的心脏率超过100/min 伴自主呼吸，但呼吸吃力或低血氧饱和度，应考虑CPAP 如果婴儿已插管, 使用PEEP使用必要的最低充气压力考虑给予预防性表面活性剂减少脑损伤的风险手法轻柔避免头低脚高的位置尽可能避免高气道压力 根据体检，血氧饱和度，血气分析逐步调整通气避免快速静脉注射液和推注高渗溶液复苏后的早产儿监测和控制血糖监测呼吸暂停，心动过缓，或氧饱和度骤降 ，并迅速进行干预监视和控制氧合和通气如果有显着的围产期缺氧，考虑推迟喂养高度注意感染指征,早产儿的SaO2目标,虽然這是正常足月婴儿的数据，但目前早产儿仍然要遵循这些数字,在生命尽头的伦理与护理,新生儿的伦理原则跟儿童或成人没有什么不同现行的国家法律原则及道德标准，并不强制要求在所有的情况下给予复苏若复苏是无效的或只会延长死亡或不能提供足够的利益，撤离重症监护干预措施和给予舒援护理被认为是可以接受的。當然医护人员和家长要有共識家长通常是适当的决策者 - 但必须给予他们每一个治疗选择准确的相关信息，以及风险和好处,以下情况可考虑不给予复苏如果孕周，出生体重，和/或先天性畸形都令新生儿几乎肯定会夭拆在罕见的幸存者中有不可接受的高发病率不开始复苏的AAP 指引 孕周 23 wk 400 g无脑畸形主要的染色体异常若有以下情况，应该支持父母对复苏的决定: 不确定的预后，边缘的生存机会和高发病率，或给孩子带来沉重负担医生不应该继续無效的治疗，因为它违反了“不伤害原则”,极度早产兒的伦理思考,预产准确度会随孕期有所不同:在第一孕期: 35天随后只有12周 (除非在体外受精)胎儿体重估计只精确到15至20在极端的早产儿出生时辅导其父母，建议他们可在产房，根据婴儿在出生时的情况和出生后的胎龄评估，作出修改决定,停止复苏,10分钟后仍然没有心跳，应考虑停止复苏工作（NRP第6版）有证据表明，婴儿出生时没有心率和在充足的复苏下10分钟内无反应，很可能会死亡或会有严重的神经疾病89%死亡或97%死亡或严重残疾风险决定继续复苏前，应作多方面考虑，如心跳骤停的病因，胎龄，有没有并发症，低温治疗的潜在作用，和父母对疾病风险的理解和接受这些建议也适用于预后可能会更差的早产儿,10个关键的行为技巧(NRP),了解你的环境预测和计划危机发挥领导作用有效地沟通适当分配工作利用一切可用资源利用所有可用信息及早求助分散注意保持专业行为,早期求助是非常重要的,发挥领导作用适当分配工作，利用一切可利用的资源和信息一個人无法同时执行和思考多项任务明智地分配注意力如果婴儿的父亲在场应与他交谈核对与给予正确的药物剂量有效的沟通,两个最重要的行为技巧,团队合作，包括有效的沟通了解你的环境对危机的预测和计划发挥领导作用有效地沟通适当分配工作利用一切可用资源利用所有可用信息及早求助分散注意专业行为,six Cs团队合作,Cooperation:合作的重点是一个团队的态度和信念Coordination:协调是一个团队执行任务的行为机制Communication:沟通 -及时发出关键信息，使用适当的术语来精确地描述情况Cognition:认知是团队核心任务的共同理解Coaching:辅导转化为团队