新生儿黄疸新医师培训

新生儿黄疸的诊断和处理,新生儿科 陈理华,提要,黄疸的定义新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状 -新生儿胆红素代谢特点胆红素的结构及其作用高胆红素血症的危害新生儿黄疸的临床处置检测方法处理,黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的表现,新生儿黄疸是新生儿期最常见的症状血中胆红素5mg/dl可出现肉眼可见的黄疸临床上常见的是以未结合胆红素增高为主的高胆红素血症,UDPGT,胆红素的代谢,胆红素的来源（成人vs 新生儿）,成人每日生成胆红素3.8mg/kg,新生儿每日生成胆红素8.8mg/kg原因胎儿血氧分压红细胞数量;出生后血氧分压过多红细胞破坏红细胞寿命血红蛋白分解速度旁路胆红素生成,联结的胆红素（UCB-白蛋白）不能透过细胞膜及血脑屏障，不能从肾小球滤过,新生儿联结的胆红素量少 原因 早产儿胎龄越小白蛋白含量越低联结胆红素的量越少 刚出生新生儿常有酸中毒，可减少胆红素与白蛋白联结,胆红素的运输（成人vs 新生儿）,新生儿肝细胞处理胆红素能力差原因出生时肝细胞内Y蛋白含量极微UDPGT含量,活性出生时肝细胞将CB排泄到肠道的能力暂时低下，早产儿更明显,胆红素的摄取、结合和排泄（成人vs 新生儿）,CB水溶性、不能透过半透膜，可通过肾小球滤过,胆红素-白蛋白复合物（UCB）,Disse间隙,-白蛋白,肝血窦,肝细胞摄取,胆红素-载体蛋白Y/Z,肝细胞,+ Y、Z蛋白,光面内质网,UDPGT,胆汁,肠道,胆红素葡萄糖醛酸酯结合胆红素（CB）,肠道内CB被还原成尿胆原8090%粪便排出1020%结肠吸收肠肝循环 肾脏排泄,新生儿肠肝循环特点出生时肠腔内具有-葡萄糖醛酸苷酶，将CB转变成UCB肠道内缺乏细菌 UCB产生和吸收如胎粪排泄延迟，胆红素吸收,胆红素的肠肝循环（成人vs 新生儿）,门静脉,肠肝循环,CB,肝,细菌还原,胆汁,肾,尿胆原,粪便排出,肠道,胆红素生成过多联结的胆红素量少肝细胞处理胆红素能力差肠肝循环增加 饥饿、缺氧、脱水、酸中毒、溶血、头颅血肿或颅内出血时，更易出现黄疸或使原有黄疸加重;,新生儿胆红素代谢特点,胆红素的化学结构,有4个吡咯环，呈内旋形式Z型胆红素 亲脂、疏水性光照下发生光化学反应形成两种异构体E型胆红素易溶于水，极不稳定，逆转为Z型光红素更易溶于水，不再逆转为Z型,胆红素在血中的存在形式,未结合胆红素 与白蛋白可逆性的联结 游离胆红素 未联结胆红素结合胆红素 胆红素葡萄糖苷酸与血清白蛋白共价联结的结合胆红素,胆红素的细胞毒性作用,广泛的细胞损害:抑制线粒体酶 干扰DNA合成诱导DNA链的断裂抑制蛋白的合成与磷酸化干扰神经兴奋性信号及损害神经传导抑制酪氨酸摄取（突触传递）抑制离子通道抑制肾细胞的离子交换和水的转运,胆红素其它作用,强大的抗氧化剂! 成人：低的血清胆红素是CAD的独立危险因素！胆红素降低50%-发生严重冠脉疾病的可能性增加吸烟降低血清胆红素胆红素与预防冠脉粥样硬化呈线性关系Gilberts患者心脏病的发生率减低 (12% vs 2%)“我们身体内所有细胞中的胆红素可能是保护细胞免遭氧化损害的最重要的方式” -Dr. S Snyder Department of Neuroscience: John Hopkins,胆红素有益作用,抑制溶酶体的氧化作用清除过氧化物自由基对于抗氧化保护能力不足的新生儿可能很重要很多新生儿疾病部分归因于氧化应激，如：NEC，ROP，颅内出血，慢性肺部疾病,新生儿黄疸的严重并发症-胆红素脑病,当非结合胆红素水平过高，透过血脑屏障，可造成神经系统功能障碍，如不经治疗干预，可造成永久性损害。胆红素常造成基底神经节、海马、下丘脑神经核和小脑神经元坏死；尸体解剖可见相应的神经核黄染，故又称核黄疸。,胆红素脑病,胆红素进入脑内的机制,胆红素的产生超过血液与组织间的正常缓冲能力胆红素联结白蛋白或其它蛋白的能力发生改变血脑屏障的破坏增加了中枢神经系统对胆红素的通透性其他因素,胆红素与白蛋白的联结,每克白蛋白约联结8.5mg的胆红素，实际联结的要少未结合胆红素在血浆中主要以与白蛋白联结胆红素形式存在，很少部分以游离胆红素形式存在联结能力降低（LBW,低氧血症，低血容量，高渗，高热，高碳酸血症）白蛋白与胆红素联结量减少（游离脂肪酸、磺胺类、吲哚美辛、头孢类等）游离胆红素20nmol/L是发生胆红素脑病的危险临界值,胆红素的监测方法,经皮胆红素测定（transcutaneous bilirubin ，TcB）血清胆红素（total serum bilirubin， TSB）ETCOc和COHb：反映胆红素生成速度。,TCB,在一定的胆红素浓度范围内测定结果与TSB有好的相关性。受皮肤色素及光疗的影响。胆红素处于第75百分位时建议测定TSB。,TSB：生化方法测定。是诊断高胆红素血症的金标准。,血气分析中总胆红素测定,新生儿黄疸分类,病理性黄疸,生后24小时内出现黄疸血清总胆红素值已达到相应日龄及相应危险因素下的光疗干预标准，或每日上升超过85mol/L（5mg/dl），或每小时超过8.5mol/L（0.5mg/dl）黄疸持续时间长，足月儿2周，早产儿4周黄疸退而复现血清结合胆红素34mol/L（2mg/dl）,血清胆红素的最高界限,生理性黄疸是排除性诊断，尚无统一的血清胆红素最高界限。通常认为，足月儿221mol/L（12.9mg/dl），早产儿4.5mg/dl，血红蛋白110g/dl，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。已有急性胆红素脑病的临床表现无论胆红素水平是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。,换血列线图,换血疗法,换血量及速度通常为新生儿全部血容量的2倍。换血速度对胆红素排出量几乎无影响。换血量先为10ml，过程顺利且患儿体重2Kg以上可增至20ml。换血时间为1-2h。 双倍血容量换血可换出85%-90%的致敏红细胞，以及降低约60%的胆红素和抗体。,换血疗法,并发症血液动力学不稳定电解质失衡: 低血糖，低血钙血管栓塞：高血压，NEC败血症生化等检测血清胆红素，血糖、血浆总蛋白红细胞计数、Hb、红细胞压积、血小板血清电解质,其他治疗方法选择,减少产生:防止溶血防止胆红素生成增加排泄：促进肝的摄取 促进结合减少胆红素的肠肝循环促进胆红素的降解,IVIG-防止溶血,同种异族溶血性黄疸RBC在网状内皮系统中由带有Fc受体的细胞通过抗体依赖细胞毒作用而破坏RBCIVIG被认为通过非特异性阻断Fc受体而起作用,促进结合和排泄：苯巴比妥,增加肝细胞内受体蛋白的浓度诱导葡萄糖醛酰转移酶产生增加胆红素排泄,减少胆红素的产生,使用金属卟啉（metalloporphyrins）Sn-mesoporphyrinZn mesoporphyrin and protoprophyrinChromium mesoporphyrin,金属卟啉的作用机理,作用于血红素加氧酶-限速步骤结构类似于血红素产生血红素转变为胆红素的HO的位点竞争性酶抑制完整的血红素通过胆道系统排泄,白蛋白,当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平25g/L的新生儿，可补充白蛋白1g/kg作用是增加胆红素和白蛋白的联接，减少血液中的游离胆红素。如存在酸中毒，应首先予以纠正。,其他治疗,喂养排便纠酸,高结合胆红素血症的治疗,病因治疗 针对感染的治疗，病因未明应定期随访观察营养