循证医学提问题找证据

循证医学,主要内容,1.循证医学的基本过程2.如何提出问题,循证医学的基本过程Process of Evidence-BasedMedicine,循证医学的过程,1. 提出一个临床问题 2. 寻找最佳证据 3. 评价证据 4. 应用证据 5. 效果评价,1.提出一个临床问题,临床问题应包括三部分：a.病人 ： 描述病人的人口学特征：年龄、性别、种族等。 描述病人的临床问题：病人的疾病和一般健康状况。b.干预措施c.期望结果,临床问题应包括三部分 a.病人 ： b.干预措施 干预可以是以下如何一种： 临床基础 Clinical examination 预防 Prevention 预后 Prognosis 病因学 Etiology 鉴别诊断 Differential diagnosis 诊断试验 Diagnosis tests 自身完善 Self-improvement c.期望结果,临床问题应包括三部分: a.病人b.干预措施 c.期望结果 问以下问题： - 我期望实现什么？ - 是否所有临床相关选择都考虑了？ - 什么是真正有效的干预？,2.寻找最佳证据,按以下步骤寻找最佳证据：将临床问题转化为可用的检索策略；寻找适当的数据库资源；按所选数据库的规则输入检索策略；浏览你所找到的文献，识别哪些你认为最好的证据。,3.评价证据,查寻到的文章必须按一系列标准进行评价： a. 证据是有效的? 它是真实、准确、正确的吗？ b. 证据重要吗？它能用于临床实践吗？判断有效性和重要性的策略因干预措施而不同： 诊断 病因 治疗 预防 预后 继续教育,4.应用证据,将证据整合到具体的临床实践中,5.效果评价,对循证实践过程从第一步到第五步的每一步的效果进行评价每一步的评价都有专门的评价标准,循 证 医 学,如何提出问题,一、提出临床问题的重要性,是循证医学实践的第一步。 “提出一个好的问题，用可靠的方法去回答这个问题”是提高临床研究质量的关键。循证医学证据的提供者(研究者)和应用者(临床第一线的医生)，提出问题的基本原则是一致的。研究的设计时，提出的问题是否恰当，关系到其研究课题是否有重要的临床意义及决定着整个研究设计方案的制定。,二、提出临床问题应具备的条件,对患者的责任心丰富的医学基础知识和临床医学知识人文科学及社会、心理学知识临床基本技能临床综合分析的能力和判断能力,3.问题的来源,四、问题的种类和构建,1Background Questions: asked for general knowledge about a disorder. 背景问题： 关于疾病一般知识的问题，可涉及到人类健康和疾病的生物、心理及社会因素等方方面面。2Foreground Queations: asked for specific knowledge about managing patients with a disorder. It has 4 components (PICO analysis). 前景问题 ：关于处理、治疗病人的专门知识的问题，也涉及到与治疗有关的病人的生物、心理及社会因素等方方面面。,我们在实践中两类问题都会提出但随着经验的积累，提出前景问题会增加,背景问题例： “我患的是什么病?”“我怎么会患这种病?”“什么引起发热?”“胰腺炎通常什么时候出现并发症?”,（二）问题的结构(Foreground Queations）,PICO ANALYSISPatient / Population / ProblemInterventionComparisonOutcome,怎样构建一个好的临床问题? -提问要与你手头的工作密切相关 -提问要简洁便于找到确切的答案像其他临床技能一样，提出建构好的问题是需要多练习实践,病因： 急性风湿性心瓣膜病伴发心房纤颤患者：心力衰竭，主因和诱因？诊断试验与鉴别诊断 ： 试验的可靠性、准确性、可接受性、费用和安全性等。乳腺癌：B超、乳腺照片（准确性？）治疗：利弊、成本效益 冠心病患者服布洛芬发生心衰：停服布洛芬后加用利尿剂，还是应同时给予血管紧张素转换酶抑制剂以减轻心衰？ 预后：并发症、病程、寿命 预防：识别和消除危险因素筛查：早期诊断（乳腺照片普查）预防复发：心衰（转换酶抑制剂）,实例,55岁, 女性, 绝经后，患高血压，很少运动，重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病，希望进行联合激素替代治疗。但她75岁的母亲被诊为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫建议她不要进行激素替代治疗, 因为有家族史，发生乳腺癌的危险性也会增加。,五、如何选择优先问题,哪个问题对病人的生命健康最重要?哪个问题与我们临床工作的需要关系最大?在允许的时间内，哪个问题最具有能得到答案的可行性?哪个问题最令人感兴趣?哪个问题最可能在临床实践中再次出现?,六、从病人的角度考虑问题,从病人的角度来考虑，可帮助我们收集或提供真正有利于病人的证据。如:你认为你存在什么问题?你曾想过你需要什么样的治疗方法吗?你曾想过选择另外的方法来代替吗?你希望得到什么样的治疗效果?将病人的回答整合到我们提出的问题的4个成份中去，将确保我们去找寻以病人为中心的答案，提高我们治病及医疗服务的质量。,七、确定问题的范围,确定研究的范围应考虑所具有的资源和条件、临床意义和研究质量等问题。一、提出问题的范围太宽 可能对病人的处理没有帮助“化疗可以提高癌症病人的生存率吗?” (哪一种化疗和哪一种癌症均不清楚) 二、提出问题的范围太窄增加出现假阳性和假阴性结果的机会,实例,循证医学,证据及其来源,一、临床证据的产生,临床科研是产生临床医学最佳证据的根本动力研究方案决定证据的质量和分级临床科研成果的文献临床实践证据,二、临床研究证据的分类,（一）原始研究证据 (primary research evidence）,Randomized Controlled Studies,The Double Blind Method,Cohort Studies,Case Control Studies,Case Series and Case Reports,Systematic Reviews and Meta-Analyses,三、临床研究证据分级,Levels of evidence,证据的分级,证据的强度取决于研究的设计类型：1. - 强有力的证据来自于至少一个对多个精心设计的RCT的系统评价。2. - 强有力的证据来自于至少一个对多个适当设计并有足够样本量的RCT的系统评价。3. - 证据来自于精心设计的但没有随机化的试验，或病例对照研究。4. - 证据来自于由多个中心或研究小组完成的精心设计的非试验研究。5. - 权威的观点、基于临床的证据、描述性研究或专家委员会的报告。,四、证据的来源,数据库 (互联网在线数据库、公开发行的CD、循证医学中心数据库等)、杂志、指南及专著等（一）原始研究证据1医学索引在线 (MedlineIndex Medicus Online)Medline 是生物医学证据和信息的基本来源。制作者是美国国立医学图书馆，收录了自1966年以来出版的3900种杂志中全部文章的引文。所有重要的国际性医学和健康相关杂志均在其收录范围之内，包括47种中国的医学杂志。可在国际互联网上检索到多种不同版本的Medline，其中以PubMed最常用。,2 Embase数据库 (Embase Database) Embase是欧洲的一个生物医学文献数据库，收录了约3500余种杂志的，并以其对药物研究文献的收录而著名。可在互联网上在线进行文献题目的查询。,3中国生物医学文献数据库 (Chinese Biomedical Literature Database, CBM)CBM是中国医学科学院医学信息研究所开发研制的综合性医学文献数据库。该数据库收录了自1980以来1000多种中国生物医学期刊，以及汇编、会议论文的文献题录，总计170余万条。收录学科范围涉及基础医学、临床医学、预防医学、药学、中医学及中药学等生物医学的各个领域。,4中国循证医学/Cochrane中心数据库 (Chinese Evidence Based MedicineCochrane Center Database; CCEBM/CCD) CCEBM/CCD是由中国循证医学Cochrane 中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库。已收录试验2万余条。目前该数据库正在建设中，请从中国循证医学/Cochrane中心了解进展情况和查询信息。,5国立研究注册( The national Research Register; NRR)NRR是由英国国立卫生服务部(NHSNational health Service) 资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。截止2000年12月，该数据库己收录了72000余个研究项目，其中近20000个为在研项目。,（二）二次研究证据1数据库(1)Cochrane图书馆(Cochrane Library; CL)CL是临床疗效研究证据的基本来源，也是目前临床疗效研究证据的最好来源。它的制作者是国际Cochrane协作网。国际Cochrane协作网是一个旨在制作、保存、传播和更新系统评价(Systematic Review; SR)的国际性、非盈利的民间学术团体.制作的SR主要通过CL以光盘形式每年4期向全世界公开发行。SR的摘要还可在互联网上在线免费查阅。,2期刊(Journals) (1)循证医学杂志(Evidence Based Medcine；EBM)双月刊，由BMJ和美国内科医生学院(American College of Physicans; ACP)联合主办。为医疗卫生工作者自大量的国际性医学杂志中筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据，可在互联网上在线查询。 (2)美国医师学会杂志俱乐部(ACP Journal Club)双月刊，由ACP和美国内科协会(Americal Society of Internal Medicine; ACPASM) 联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究报道和文献综述的详细文摘，使医疗卫生工作者掌握治疗、预防、诊断、病因、预后和卫生经济学等方面的重要进展。可在互联网上在线查阅。,(3)Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。可在互联网上在线查询。 (4)循证护理杂志 (Evidence Based Nursing)季刊。由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。是一个提供与护理相关的最好研究和最新证据的高质量国际性杂志，可在互联网上在线查询。(5)循证卫生保健杂志(Evidence Based Health Care)季刊。由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健金融、组织和管理方面的最佳证据，可在互联网上在线查询。,3指南(Guidelines) (1)国立指南库 (National Guideline Clearinghouse；NOC) NOC是一个循证临床实践指南数据库，由美国卫生健康研究与质量机构(Agency for Healhcare R