sepsis儿科论坛

Shanghai Childrens Medical Center,儿童脓毒症,儿科论坛 2008,Shanghai Childrens Medical Center,脓毒症概况,患病率：0.3% 全球 1800万/年，美国75万/年，中国推算 400万/年病死率：2850%（40%） 全球死亡数1.4万/天, 中国报告数据与此相近治疗费：美国年耗资200亿美元,欧洲100亿美元 2.2万美元/人脓毒症挑战与对策. 中国危重病急救医学,2004,6(16):325,Shanghai Childrens Medical Center,流行病学资料,美国报道： 19792000年脓毒症发病率：82.7/100,000240.4/100,000 8.7%严重脓毒症 5195/100,000死亡率： 19791984 27.8% 19952000 17.9% The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med 2003;348:1546-54.,Shanghai Childrens Medical Center,流行病学资料,美国儿童严重脓毒症 发病率 0.56/1000 (婴儿5.16/1000, 年长儿0.2/1000） 每年42,000例 死亡率 10.3% 50%有基础疾病(死亡率12.8%69%）The Epidemiology of Severe Sepsis in Children in the United StatesAm J Respir Crit Care Med 2003， pp 695701,Shanghai Childrens Medical Center,流行病学资料,我院PICU脓毒症资料 脓毒症 21.68% 严重脓毒症 6.16% 占脓毒症28.4% 基础疾病：88.41% 血液系统恶性疾病 63.77% 病死率 12.8% （占SS 44.93% ）,Shanghai Childrens Medical Center,定义,感染（Infection）全身炎症反应综合症(SIRS)脓毒症（Sepsis）严重脓毒症（Severe Sepsis）感染性休克（脓毒性休克，Septic Shock）多脏器功能不全综合症（MODS）Pediatr Crit Care Med, 2005,6(1):2-8 中华儿科杂志,2005,43(8):618-620,Shanghai Childrens Medical Center,定义,脓毒症（Sepsis） SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为 感染的结果 即 SIRS诊断+感染诊断,Shanghai Childrens Medical Center,定义,全身炎症反应综合症(SIRS)中心温度 38.5C 或 同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0小时；或 1岁出现心动过缓，平均心率各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞10% 符合4项标准中的2项可诊断SIRS，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常,Shanghai Childrens Medical Center,定义,感染（Infection）任何病原体引起的可疑感染或已证实的感染（培养阳性、组织染色或PCR），或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室检查阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞，内脏穿孔，胸片示肺炎，瘀斑或紫癜样皮疹，暴发性紫癜）,Shanghai Childrens Medical Center,感染,1.感染: 病毒、细菌、真菌或立克次体等2. Septic patients最常见的6个感染是： pneumonia bloodstream infections (including infective endocarditis) intravascular catheter-related sepsis intra-abdominal infections urosepsis surgical wound infections Crit Care Med. 2005 Jul;33(7):1538-48,Shanghai Childrens Medical Center,感染,主要感染源： 1岁 呼吸系统感染最多（45.9%） 菌血症（18.9%）其他常见感染源：泌尿系统、腹腔、创伤、软组织致死率最高的感染源：心内膜炎（21.1%） 中枢神经系统感染(17.1%),Shanghai Childrens Medical Center,感染,病原菌葡萄球菌感染最多见（17.5%）其次是肺炎链球菌和铜绿假单胞菌多重感染患儿： 脑膜炎球菌和真菌感染的比例显著上升 致死率最高：肺炎链球菌（14.5%） 真菌感染（13%） 尤其见于中性粒细胞减少患儿Watson RS，et al. The epidemiology of severe sepsis in children in the United States J. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 167(5):695-701,Shanghai Childrens Medical Center,感染,50%脓毒症患儿有原发基础疾病慢性肺疾病、先天性心脏病、神经肌肉疾病、肿瘤 婴儿以呼吸及心血管系统疾病为主 学龄前儿童是神经肌肉疾病 学龄期则是肿瘤,Shanghai Childrens Medical Center,我院PICU脓毒症资料,感染源： 肺部感染 59% 血流感染 17% 其它：腹腔内感染（包括阑尾炎、盲肠炎、胰腺 炎、肝脾脓肿）、扁桃腺隐窝脓肿、肛周 脓肿、软组织蜂窝组织炎、胃肠道感染、 中枢感染、尿路感染、感染性心内膜炎 其中 16% 同时存在2个部位感染,Shanghai Childrens Medical Center,我院PICU脓毒症资料,病原菌： G-菌 52.7%， 大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯 菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌为常见 G+菌 39.2% 凝固酶阴性或阳性的金葡菌、肺炎链球菌、 草绿色链球菌、肠球菌为常见 真菌 8% 曲霉菌、白色念珠菌和酵母菌混合感染占 11.6%,Shanghai Childrens Medical Center,我院PICU脓毒症资料,基础疾病：88.41% 血液系统恶性疾病 63.77% 白血病、恶性肿瘤和重症再障 并发中性粒细胞减少症57% 先天性心脏病 13.04% 早产儿发育迟缓 8.70% 肾病综合征 2.90% 同时存在中-重度营养不良 26.09,Shanghai Childrens Medical Center,定义,严重脓毒症（Severe Sepsis） 脓毒症+下列之一： 心血管功能障碍septic shock 急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 2个或更多其他器官功能障碍(MODS),Shanghai Childrens Medical Center,定义,感染性休克（脓毒性休克，Septic Shock） 脓毒症+心血管功能障碍 1小时内静脉输入等张液体40ml/kg后仍有： 血压下降且5ug/(kgmin)或 任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 或 具备下列两条 不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5.0 mEq/L 动脉血乳酸增加：为正常上限的两倍以上 无尿：尿量5s 中心与外周温差3,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 呼吸功能障碍 PaO2/FiO265mmHg或超过基线20mmHg以上或 证明需要高氧或FiO20.5始能维持氧饱和度92%或 需紧急侵入或非侵入性机械通气,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 神经功能障碍 Glasgow昏迷评分11或 精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从异常基 线下降3分,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 血液功能障碍 血小板计数2（标准化的PT）,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 肾脏功能障碍 血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或 较基线增加2倍,Shanghai Childrens Medical Center,定义,多脏器功能不全综合症（MODS） 肝脏功能障碍 总胆红素4 mg/dl（新生儿不适用） ALT 2倍于同年龄正常值上限,Shanghai Childrens Medical Center,预后影响因素,小儿危重病例评分（PCIS）降低PICU死亡危险因素评分（PRISM）增高血清乳酸值升高血标准碱剩余（SBE）降低血糖峰值（178mg/dL）低蛋白血症脓毒性休克MODS受累脏器数,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,A. 抗生素应用治疗前微生物培养诊断性检查（X线、CT、B超等）诊断严重感染后1h内静脉抗生素早期经验治疗广谱抗生素，具有良好组织穿透力4872h后根据培养结果选择目标性窄谱抗生素疗程710d,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,B. 机械通气 严重脓毒症需要早期气管插管 小婴儿、新生儿功能残气量低 肺顺应性和呼吸作功可能突然（急骤）变化 低氧血压，代谢性酸中毒，易发展成呼吸性酸中毒气管插管和机械通气指征: 呼吸作功明显增加、通气不足、意识改变或濒死状态 应用肺保护通气策略原则,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,C. 液体复苏积极液体复苏是脓毒性休克生存所至关重要等滲晶体：20ml/kg (510min)再评估灌注(HR、BP、P、CRT）无改善第二、第三次NS 1020ml/kg快速推注；通常最初1h需40-60ml/kg或更多 晶体？或胶体？ 没有证据支持哪一种液体好 晶体复苏时需要更多的液体，易致水肿,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,C. 液体复苏血管通路建立 按PALS的指南，早期IO血管活性药物需置于中央静脉导管输注,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,C. 液体复苏 注意点儿童液体负荷过重易出现肝大，可作为液体足够的有效体征临床上心脏充盈足够而血流动力学没有改善，则液体输注速度需减慢儿童血压易被升压药所控制，因此血压不是评价液体复苏足够的可靠终末指标一旦血压下降，心血管衰竭立即出现,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,D. 升压药/正性肌力药指征：液体复苏难以纠正的休克/容量负荷足够首选：多巴胺多巴胺抵抗的休克 暖休克去甲肾上腺素 冷休克肾上腺素,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,D. 升压药/正性肌力药 多巴胺 510ug/kg/min 肾上腺素 0.052ug/kg/min 去甲肾上腺素 0.050.3ug/kg/min 不应使用低剂量多巴胺保护肾脏,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,E.治疗最终目标毛细血管再充盈时间1ml/kg/hr意识状态正常,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,E.治疗最终目标 其它： 碱缺失改善 CVP 812mmHg 上腔静脉或混合静脉氧饱和度70% CI3.3和6.0L/min/m2 最大的前负荷达到最大CI,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,F. 儿童感染性休克处理步骤识别 Sepsis + Shock (意识改变、低灌注)05min 开放气道、供氧、建立血管通路（PALS指南） 20-60ml/kg 等渗晶体液或胶体 纠正低血糖、低血钙 抗生素治疗 15min,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,F. 儿童感染性休克处理步骤 液体复苏有效（血压正常、组织灌注良好） PICU继续治疗,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,F. 儿童感染性休克处理步骤 液体复苏无效（低血压、CRT延长、四肢冷）建立中央静脉通路，输注多巴胺或多巴酚丁胺 建立动脉监测液体复苏无效，多巴胺/多巴酚丁胺抵抗型休克,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,F. 儿童感染性休克处理步骤冷休克-静滴肾上腺素、暖休克-静滴去甲肾上腺素 治疗目标达 SvO270%60min 儿茶酚胺抵抗型休克 氢考（尤其肾上腺皮质功能不全）,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,F. 儿童感染性休克处理步骤 血压正常冷休克 低血压冷休克 低血压暖休克 ScvO23.3或6.0L/min/m2 ECMO,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,G. 激素 指征：儿茶酚胺抵抗的休克 怀疑或证实肾上腺功能不全 高危病人： 1.严重感染性休克、紫癜 2.慢性病接受激素治疗 3.垂体-肾上腺功能不全,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,G. 激素剂量：应急剂量 氢考 50mg/m2/24h 或：氢考35mg/kg/d 或：甲强龙 23mg/kg/d,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,H. 活化蛋白C 不推荐应用于儿童缺乏有效证据 出血风险大 死亡率与对照组相似 18% VS 17%,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,深静脉栓塞（DVT）预防 静脉置管者发生率 DVT 25% 肝素化的导管 DVT 可降低 建议：青春发育期后的严重脓毒症患者预防DVT 小剂量肝素或低分子肝素510u/kg 皮下或静脉q6h,Shanghai Childrens Medical Center,严重脓毒症及脓毒性休克治疗2008国际指南,J. 应急性溃疡预防 凝血功能异常、机械通气病人易胃肠道出血 所有严重感染者都需预防治疗 预防：H2受体阻滞剂 H2受体拮抗剂比硫糖铝更为有效 H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂无比较资料,Shanghai Childrens Med