第章 多器官功能障碍综合征

第十一章 多器官功能障碍综合征,（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,五、防治原则,目 录,一、原因,二、发生机制,三、发生过程,四、各器官系统功能变化,概述,MODS指机体遭受严重创伤、休克、感染及大手术等急性损害24小时后，同时或相继出现两个或两个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征。,MODS是危重病患者的主要致死原因,MODS,多器官衰竭（multiple organ failure，MOF）,多系统衰竭（multiple system organ failure，MSOF）,概述,死亡率与衰竭器官数目的关系,概述,严重感染 约70是由感染、败血症引起。大肠杆菌、绿脓杆菌居多。大手术和严重创伤 MODS最早发现于大手术后，是大手术后的一个重要并发症。无感染情况下也可发生 。休克 严重的休克，特别是休克晚期，合并DIC时，MODS的发生率高。其他 输液过多，吸氧浓度过高，机体抵抗力明显低下（营养不良）等均可诱发或促进MODS的发生。,一、原因,一、原因 严重感染,全身感染 非菌血症性临床败血症,一、原因 非菌血症性临床败血症,肠道细菌移位 特 点： 1.有感染症状,无感染灶 2.血细菌培养（+） 3.肠屏障功能障碍所致全身性炎症反应 特 点： 1.有感染症状,无感染灶 2.血细菌培养（-） 3.肠源性内毒素或炎症介质所致,一、原因 非感染性因素,休克,严重创伤,大面积烧伤,大手术,休克,全身感染症状血细菌（-）血内毒素（-）炎症介质大量释放,非感染性因素,1器官血流量减少和再灌注损伤,二、发生机制,2全身性炎症反应失控,4细胞代谢障碍,3肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,二、发生机制 缺血、再灌注损伤,1器官血流量减少和再灌注损伤,创伤、失血引起休克的过程中，各生命器官发生缺血，一定时间后易发生再灌注损伤。,二、发生机制 全身性炎症反应失控,促炎反应,抗炎反应,内环境稳定,二、发生机制 全身炎症反应综合征,促炎反应,抗炎反应,全身炎症反应综合征,二、发生机制 全身炎症反应综合征,SIRS主要病理生理变化,全身持续高代谢 高动力循环 多种炎症介质的失控性释放,二、发生机制 全身炎症反应综合征,SIRS主要临床表现,体温38或90次/分； 呼吸20次/分或PaCO2 12109/L,或10%。,二、发生机制 代偿性抗炎应综合征,代偿性抗炎反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome,CARS）,在损伤性炎症反应的同时，机体可通过释放抗炎因子（如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNF受体及转化生长因子等）而产生内源性抗炎反应。,适量的抗炎反应可以起到控制炎症、稳定内环境和减轻细胞损伤的作用，但过度则量的内源性抗炎介质释放可抑制免疫、增加感染机会。,二、发生机制 代偿性抗炎应综合征,促炎反应,抗炎反应,代偿性抗炎应综合征,二、发生机制 肠屏障功能损伤、细菌移位,淋巴结,体循环,肠道淋巴管肠系膜,肠内细菌、内毒素,二、发生机制 细胞代谢障碍,组织氧债增大： 机体所需的氧耗量与实测氧耗量称为氧债，氧债增大反映组织缺氧。氧债程度与器官衰竭的严重程度及存活与否有关。,能量代谢障碍： 组织灌流量减少和再灌注损伤，使氧化过程障碍，ATP产生减少而器官功能损害。,二、发生机制 细胞代谢障碍,高代谢： 静息时，全身耗氧量增高的状况称为高代谢。持续高代谢使能量物质消耗过多，促进器官衰竭的发生发展。,氧利用障碍： 微循环内微血栓、组织水肿使氧弥散到细胞的距离加大，导致组织严重缺氧。,三、发生经过,1.单相速发型（原发型、一次打击型） 1.器官功能障碍由原始损伤本身所致 2.在原发病因作用后迅速发生 3.病程中只有一个时相、一个高峰,2.双相迟发型 （继发型、二次打击型） 1.器官功能障碍非原始损伤本身所致 2.原发病因作用后有一相对稳定期 3.经受二次打击 4.病程中有两个时相、两个高峰,特点,特点,四、各器官系统功能变化,肺肝肾心胃肠道免疫系统凝血-纤溶系统Functional Changes of Organs and Systems,1.肺功能不全 最早受累发生时间：在严重创伤和感染后2472小时内主要病理：肺水肿、肺出血、肺内微血栓形成、肺不张、 肺泡内透明膜形成。 临床表现：急性呼吸窘迫综合征:进行性呼吸困难、低氧血 症(PaO250mmHg )等。,四、各器官系统功能变化,2.黄疸和肝功能不全 肝脏受损的机制：临床表现：黄疸或肝功能不全、有或无肝性脑病 机理：线粒体功能下降，能量产生减少； 内源性细菌与毒素的吸收、炎症介质 肝细胞损害； 肝功能下降，对毒物的清除能力降低 进一步加剧机体各重要器官的损伤，形成恶性循环。,四、各器官系统功能变化,3.急性肾衰竭主要病变：是急性肾小管坏死。临床表现：为少尿或无尿、氮质血症、血尿素氮和 血肌酐升高，并伴有水、电解质和酸碱 平衡紊乱。预后较差。,四、各器官系统功能变化,4.心功能障碍发生率：10%-23%早期表现：高排低阻：心指数，外周阻力 ，组织摄取利用氧障碍。与炎症介质及某些细胞因子的扩血管作用有关。晚期表现：急性心力衰竭：心肌收缩力 、心输出量、心指数、突发低血压。与缺血、缺氧、酸中毒、细菌、毒素及炎症介质等的作用有关。,四、各器官系统功能变化,5.胃肠道功能变化 胃肠道缺血、缺氧、淤血和微血栓形成，导致黏膜变性、糜烂、坏死，形成应激性溃疡，可引起溃疡出血。,四、各器官系统功能变化,6.免疫系统的变化 整个免疫系统全面抑制 单核-巨噬细胞功能受抑制，杀菌能力降低，外周血淋巴细胞减少，B细胞分泌抗体的能力减弱。因此，感染容易扩散，发生菌血症或败血症。,四、各器官系统功能变化,7.凝血-纤溶系统功能的变化 凝血系统功能紊乱 开始时血液高凝，通常不易察觉而漏诊；以后由于凝血因子的大量消耗，继发性纤溶亢进的发生，患者可有明显和难以纠正的出血或出血倾向。,四、各器官系统功能变化,五、预防原则,1.积极防治感染、创伤，去除MODS的病因。,2.及时补足血量，阻断炎症介质的有害作用，防治肠源性感染和肠屏障功