化疗药物常见不良反应及处理-胡长路

抗肿瘤药物的使用管理及不良反应处理,安徽省立医院肿瘤科胡长路2013.6.7.,药物分级管理制度,我国在2004年首次要求全国医疗机构将抗菌药物按照非限制使用级、限制使用级和特殊使用级的分级方式管理，如今各地区各医疗机构均开始执行此制度。但分级管理目录的制定权在各地。,关于肿瘤药物分级管理制度,虽然没有抗菌药物分级管理采用的普遍，但国内已有医疗机构开始采用分级管理。,安徽省肿瘤医院抗肿瘤药物临床应用管理办法 （讨论稿）,鉴于抗肿瘤药物在治疗肿瘤同时，具有明显的毒付作用，严重者会导致患者死亡，为保证抗肿瘤药物安全有效使用，减少由于抗肿瘤药物不合理使用引起的不良反应和多药耐药的情况发生，结合本院实际情况，院药事管理与药物治疗学委员会将本院抗肿瘤药物纳入专项管理，监管我院抗肿瘤药物的合理使用，加强抗肿瘤药物不良反应的监测上报工作，防范抗肿瘤药物不良事件的发生；确保抗肿瘤药物在储存、保管、调配、配置、传送、使用和处置等各个环节有完善的配套管理制度。,第一章 抗肿瘤药物临床应用基本原则,一、权衡利弊，最大获益 抗肿瘤药物使用前应充分掌握患者病情，进行严格的获益和风险评估，权衡患者对抗肿瘤药物治疗的接受能力，包括对可能出现的毒副反应的耐受力和经济承受力。避免所谓“无效但安全”的用药行为。,二、目标明确，治疗有据、有序,抗肿瘤药物治疗是肿瘤综合治疗的一个重要组成部分，应根据患者所患疾病、肿瘤分期及身体状况进行合理治疗。化疗前需要明确患者的治疗目标，即患者属于根治性化疗、辅助化疗、姑息化疗、新辅助化疗还是临床试验性化疗。根据目标和循证医学证据制定化疗方案。,三、医患沟通，知情同意,化疗前务必与患者及其家属充分沟通，说明治疗的目的、方案、备选方案、疗效、给药方法以及可能引起的不良反应等，医患双方须达成共识，并签署化疗知情同意书。,四、治疗适度，规范合理,抗肿瘤药物治疗应行之有据，符合规范。可根据卫生部临床诊疗规范（胃、肠、乳腺等）、业内公认的临床诊疗指南、规范或专家共识实施治疗。在没有指南、规范可遵循时，可由多位临床肿瘤专家根据患者具体情况决定诊疗方案。避免治疗过度或治疗不足。药物疗效相近时，治疗应舍繁求简，讲求效益，切忌重复用药。,五、熟知病情，因人而异,应根据患者年龄、性别、种族以及肿瘤的病理类型、分期、耐受性、分子生物学特征、既往治疗情况、个人治疗意愿、经济承受能力等因素综合制定个体化的抗肿瘤药物治疗方案，并随患者病情变化及时调整，特殊年龄（新生儿、儿童、老年）及妊娠期、哺乳期妇女患者和有重要基础疾病的患者需使用抗肿瘤药物时，应充分考虑上述人群的特殊性，从严掌握适应证，制定合理可行的治疗方案。,六、不良反应，及时处理,临床医生和护士应当熟知某些药物的严重不良反应。对可能出现的严重不良反应应事先进行预防，并在使用中严密观察、及时发现可能出现的毒副反应。对可能出现的严重不良反应，在药物使用前应有相应的救治预案，毒副反应一旦发生，能及时处理。,七、临床试验，积极鼓励,药物临床试验是在已有常规治疗的基础上，探索、拓展患者治疗获益的新途径，以求进一步改善肿瘤患者的生活质量和预后，应鼓励符合条件的患者积极参加。 进行药物临床试验的机构须具有国家认可的相应资质，严格按药物临床试验质量管理规范（GCP）要求进行。严禁因药物临床试验延误患者的有效治疗。,第二章 抗肿瘤药物临床应用分级管理,一、分级管理 根据抗肿瘤药物临床疗效、不良反应严重程度、药品价格等因素，将抗肿瘤药物分为特殊使用级、限制使用级和一般使用级管理类药物进行分级管理，抗肿瘤药物分级管理目录.,1.特殊级管理类药物,指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成严重损害；价格相对较高（药品购入单价大于5000.0元或单疗程费用大于10000元）；储存条件特殊；可能发生严重不良反应的抗肿瘤药物。,特殊管理药物应设专柜，专人保管、标识明显，做到账物相符；保存条件应严格按照药品说明书要求执行。药品包装上具有明确毒性药品标识的抗肿瘤药物须严格遵循国家颁布的相关管理规定； 特殊级管理类抗肿瘤药物限于科室主任根据治疗方案，临时申请购药后，方可使用。,2、限制级管理类药物,指药物本身或药品包装的安全性较低，一旦药品包装破损可能对人体造成损害；价格相对较高（药品购入单价大于1000.0元）；储存条件比较特殊；可能发生严重不良反应的抗肿瘤药物。,限制级管理类药物应设专柜，专人保管、标识明显，做到账物相符；保存条件应严格按照药品说明书要求执行。 限制级管理类抗肿瘤药物处方权限于高级专业技术职务任职资格医师，并经过相应的专科培训且考核合格。,3.一般级管理类药物,未纳入特殊管理和限制使用级药物，属于一般管理范围。 一般管理药物应设专柜，明显标识，做到账物相符。 一般管理级抗肿瘤药物处方权限于主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师，并经过相应的专科培训且考核合格。,4.临床试验用药物,依据国家食品药品监督管理局发布的药物临床试验质量管理规范中试验用药品管理的有关规定执行。临床试验用药物处方权限于高级专业技术职务任职资格医师。,二、使用管理,1.药品调配 调配抗肿瘤药物须凭有资质的医师开具的处方或医嘱单，经药师审核后予以调配；并由药师复核药品，确认无误方可发放或配置。2.用药复核 给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。特殊级管理类的抗肿瘤药物使用时必须由护师复核。,3.渗漏处理 医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处置办法。一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式.,4.安全用药 在选择和使用抗肿瘤药物时，应注意与其他药物之间的配伍禁忌。密切关注药物不良反应，一旦发生应立即对症处理并及时上报有关部门,三、配置管理,1、静脉用抗肿瘤药物的配置应依据卫生部静脉用药集中调配质量管理规范（卫办医政发201062号）制定完善的静脉用抗肿瘤药物配置的防护措施和操作规程。抗肿瘤药物静脉用药应当实行集中调配与供应，应建立符合相关规定的静脉用药调配中心,并经卫生行政部门审核、验收，批准。相关药学专业技术人员，应经过相关专业知识、操作技能、配置流程及安全防护等培训，经考核合格后方可从事抗肿瘤药物的集中配置工作。,2、抗肿瘤药物配置成品的保存条件，如放置时间、储存温度、是否需要避光等应符合药品说明书要求，以保证药效。配置成品应由专人传送到用药病区或部门，护理人员经核对后接收。3、用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。（抗肿瘤药物的配置操作流程见附件3）,四、人员资质管理,应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格；特殊级、限制级管理的抗肿瘤药物，可能造成比较严重不良反应的药物，需由有经验的高级医师开据处方，使用时须具有相应的应急措施和相应的抢救设备，必要时须医师在场；使用特殊级管理的抗肿瘤药，在制定化疗方案时需经分管领导、医务处审核方可执行。,五、监督管理,定期对各科抗肿瘤药物临床应用分级使用情况进行统计汇总，无特殊原因，对越级使用的医生每例罚款100元。,肿瘤化疗药物不良反应及处理,几十年来，化学治疗作为恶性肿瘤的主要治疗手段之一，一直备受人们的关注。即使在如今的靶向治疗时代，化学治疗仍然是无法取代的。,由于化疗药物靶向杀死癌细胞的能力差，故取得疗效的同时也会损伤机体的正常细胞。因而常常出现药物的不良反应。 药物不良反应是指正常剂量的药物用于预防、诊断和治疗疾病或调节生理功能时出现的有害或与用药目的无关的反应。 该定义排除了有意的或意外的过量用药及用药不当引起的反应。,由于肿瘤化疗药物的治疗剂量与最大耐受剂量（药物与毒物）之间的差别很小,故时常出现化疗的毒副反应，严重者会导致患者死亡。因此完整的化疗疗效评价应包括抗肿瘤效果和毒副反应两个方面，即抗癌药的毒副反应的判定与抗肿瘤效果具有同等的重要性.。,化疗药物引起的不良反应有500多种，包括骨髓抑制、消化系统反应、心脏毒性、口腔炎以及药物外渗引起的静脉炎或严重组织坏死等。其严重度可从无临床表现的轻微型至危及生命的严重型。,化疗药物不良反应评价,1979年“WHO不良反应评价标准”发布以来，其作为化疗药物不良反应评价标准在中国的应用仍十分广泛。,通用毒性标准1.0版到4.0版。,通用不良事件术语标准（Common Terminology Criteria Adverse Events，CTCAE）的发展过程： 1984年，美国NCI制定了最初的CTC v1.0，共包含49项不良反应条目，对治疗肿瘤时涉及的13种器官共18种不良反应进行了评价，但仅限于化疗药物所致的急性不良反应。,1988年，NCI与欧洲癌症研究与治疗组织、美国食品药品管理局及其他众多小组成立了NCI-CTC修订委员会，对CTC标准进行修订和更新，制订了CTC v2.0。,2003年，美国NCI对CTC v2.0进行了修订，发布了CTCAE v3.0，共包含1059项不良反应条目。CTCAE v3.0增加了不良反应的简称，并对每一种不良反应的严重度从15级进行了特定的临床描述，新增了“死亡”这一级别。,2008年7月2009年5月，美国国立卫生研究院和美国NCI-生物医学信息学和信息技术中心（Center for Biomedical Informatics and Information Technology，CBIIT）对CTCAE v3.0进行了修订，发布了CTCAE v4.0。CTCAE v4.0共包含790项 不良反应条目。2010年6月，美国NCI又发布了CTCAE v4.03最新版本。,与CTCAE v3.0相比较，CTCAE v4.0无较大变动，仍采用5级评分系统对不良反应的严重度进行评价，并对每一种不良反应的严重度从15级进行了特定的临床描述。,1级不良反应是指较轻微的不良反应，通常无症状，且不需要对机体进行干预治疗，也不需要进行介入或药物治疗； 2级不良反应是指中等程度的不良反应，通常有临床症状，且需要在当地进行药物或其他方面的干预治疗，这类反应可能影响机体的功能，但是不损害日常生活与活动；,3级不良反应是指较为严重的不良反应，可能造成不良后果，通常症状复杂，需要进行外科手术或住院治疗等积极的干预治疗； 4级不良反应是指可能对生命构成潜在威胁的不良反应，这类反应往往可致残，甚至导致器官损害或器官功能的丧失； 5级不良反应是指死亡。 2012年2月第32卷第2期 TUMOR Vol. 32, February, 2012,CTCAE v4.0采用MedDRA（国际医学用语词典）对不良反应进行更加详细的分类，并且对每一种不良反应都给出了定义，加强了CTCAE v4.0的可操作性和区分度，有助于对肿瘤治疗中的不良反应报道和监测进行标准化从而促进临床工作人员更好地采取相应的干预措施以提高患者的生活质量，同时更加有效地推动不良反应研究的发展。,化疗药物的分类,抗肿瘤药物的分类,按细胞周期分,细胞周期特异性药,细胞周期非特异性药,按来源和药理学分,烷化剂,抗肿瘤抗生素,抗代谢药,植物碱类,其它（铂类、激素）,对生物大分子的作用靶点分,化学治疗药物,作用于DNA化学结构的药物：烷化剂、铂类、丝裂霉素,影响核酸合成的药物：抗嘌呤、嘧啶合成药，阿糖胞苷,作用于核酸转录的药物：放线菌素D、蒽环类,干扰微管蛋白质合成药：长春碱、紫杉类、鬼臼碱,TOPO异构酶抑制剂：VP16、HCPT、CPT-11,激素类药,抗雌激素类药：三苯氧胺、法乐通,孕激素类药：甲羟孕酮、甲地孕酮,抗雄激素类药：氟它胺,LH-RH激动剂/拮抗剂：诺雷德、依那通,生物反应调节剂,干扰素、白介素、肿瘤坏死因子、胸腺肽,单克隆抗体类,美罗华、赫赛汀,其它,抗新生血管生成剂,酪氨酸酶抑制剂：吉非替尼、格列卫,细胞分化诱导剂：维甲酸,细胞凋亡诱导剂,抗肿瘤药物的分类,嘌呤,核苷酸,嘧啶,6巯基嘌呤硫鸟嘌呤,脱氧核苷酸,DNA,RNA（tRNA、mRNA、核蛋白体）,蛋白质,微管,酶类,抑制嘌呤合成,抑制核苷酸转变,氨甲喋呤,抑制嘌呤合成,抑制dTMP合成,氟尿嘧啶,阿糖胞苷,抑制DNA聚合酶,抑制RNA功能,博莱霉素,损伤DNA,阻碍修复,烷化剂、顺铂、丝裂霉素,与DNA交叉联接,三尖杉酯碱,抑制蛋白质合成,L门冬酰胺酶,VP16、HCPT、ADM,抑制TOPO酶或,放线菌素D,抑制RNA合成,嵌入DNA,长春碱类,促使微管解聚,紫杉类,促使微管聚合,羟基脲、脱氧胞苷,抑制核苷酸还原酶,作用机理,化疗不良反应及防治,化疗药物的毒付作用,化疗药物在杀灭肿瘤的同时，对增生活跃的骨髓、胃肠道粘膜、生殖细胞、毛发和肝、肾等脏器均有不同程度的损伤。有报告，因化疗副反应及并发症引起的死亡率为3%10%。化学治疗是个无形的“手术刀”，使用时需要十分慎重。,注：全身用药的毒性高于局部给药,与不良反应发生有关的因素,化疗不良反应的分类,局部刺激性 主要表现为血管外渗漏和化学性静脉炎，抗肿瘤药物渗漏后可局部应用相关解毒剂缓解疼痛，避免溃疡形成，促进损伤的恢复。化学性静脉炎的治疗，目前尚无有效的方法，主要依靠预防。,根据静脉炎的临床表现可分为三类：红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛；栓塞型：沿静脉走向处变硬，呈条索状硬结；外观皮肤 有色素沉着；血流不畅伴疼痛； 坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死， 甚至深达肌层。,用药前仔细观察注射部位的组织完整性及其状态；注药前先向血管内注入510ml生理盐水，以确保静脉 血管通畅；应选择前臂大静脉，切勿靠近肌腱、韧带和关节，避免 在有皮下血管或淋巴管部位穿刺，24小时内被穿刺过的静脉穿刺点远端避免再次穿刺化疗；注射化疗药物时应注意观察注射部位有无红斑、水肿或 疼痛。,化疗外渗和化学性静脉炎预防措施：,立即停止注射，制动并保留注射针头,尽量回抽残留药物,可在渗漏部位皮下多点注射止痛药物、相应解毒剂，避免局部按压,注入皮质激素，并拔掉针头,据所用抗癌药物进行冷敷或热敷,密切观察及随访，出现溃疡时应考虑手术治疗,疼痛剧烈者可用2%利多卡因局封，可反复多次直至疼痛消失,抬高患肢,化疗药物外渗的处理,物理治疗、中医药治疗、功能锻炼,抗肿瘤药物外渗后解毒剂的应用,局部表现：荨麻疹、药疹、剥脱性皮炎；全身表现：型 型过敏反应，严重者会导致死亡。处理原则： 对于过敏反应发生率较高，程度较严重的化疗药物需 要预防性抗过敏治疗。如：紫杉类、博莱霉素、L 门冬酰胺酶，无论剂量大小、滴注时间长短，均必须 行抗过敏预处理； 局部荨麻疹并非停药指征，但需要严密观察或治疗好 转后继续用药； 如有全身过敏表现，应立即停药，联合应用H1、2-受体 拮抗剂，并根据病情变化适当应用糖皮质激素、升压 药或支气管扩张药。,化疗药物的过敏反应及处理原则,常见引起过敏反应的抗肿瘤药物,化疗药物引起的消化道反应分类,化疗药物,胃肠道嗜铬细胞,与5-HT3受体结合,5-羟色胺（5-HT）,呕吐信号通过迷走神经,呕吐中枢（孤束核、小细胞性网状结构、 内脏躯体运动核）,恶心呕吐,恐惧、焦虑等情绪,血小板,摄取,胃肠道,延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体,直接刺激,化疗引起恶心呕吐的机制,常用止吐药物分类及作用机理,急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。,化疗引起呕吐的处理原则,抗肿瘤药物,粘膜完整性破坏,小肠吸收面积减少,肠绒毛受损或剥脱,肠粘膜萎缩、变短,糖类等食物肠内发酵,消化功能障碍,肠内渗透压增加,吸收障碍,细胞间质外液体渗透至肠腔,腹泻,肠痉挛,肠胀气,化疗引起腹泻的机制,发生率75%,每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要 及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量， 维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆 菌感染。对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻 可能会引 起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的 腹泻大多会自行缓解。关键点：注意粒细胞的变化,化疗药物引起腹泻的治疗原则,接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。,向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观 察患者口腔内感觉及味觉有无变化；保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁 牙剂；进食后30分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠或 3%双氧水含漱；忌烟酒、避免食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺 激性食物。,预防措施,化疗后口腔炎,用0.2%的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素16万U的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保留0.51分钟，每天23次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的机会，有利于粘膜上皮的修复；若疑有霉菌感染则应予5%碳酸氢钠或制霉菌素漱口；若疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。,口腔炎护理措施,临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合 并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软 化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。,便秘的原因,防治便秘的措施,白细胞尤其是中性粒细胞下降的程度与所用抗肿瘤药物的种 类、剂量、用法、患者的一般状态以及以往接受治疗的情况 等许多因素有关。中性粒细胞减少的程度和持续时间与化疗后发生感染的危险 性呈正相关，最常引起感染的病原菌多为革兰氏阴性菌， 感染的部位主要为消化道和呼吸道。中性粒细胞减少是化疗最常见的死亡原因，是肿瘤化疗的主 要剂量限制性毒性 。,化疗后白细胞减少症,注意口腔、会阴及皮肤清洁卫生,保持室内空气新鲜，经常通风，室温、湿度适宜,避免去公共场所以减少感染机会，如果必须外出最好戴口罩,严格按医嘱服用升白血球药物，定期复查血常规,不宜食用生、冷及有刺激性的食物,一般护理,简易隔离,入住简易的层流床并更换床罩，消毒床单位,每日对房间进行紫外线消毒24次，每次30 min，室内用具用0.05肝炎灵消毒液擦洗一遍,进入房间接触患者前用肝炎灵消毒液泡手35min,宜食用洁净、易于消化的半流质或流质,层流室隔离,隔离房间洁净度为100级无菌层流房间，入住时需全身擦洗，换上消毒衣服，按层流要求进行隔离,常规应用抗菌素，最好两种或以上联合应用,对于疑有感染者进行血等分泌物培养,当WBC0.5109/L 或ANC*0.5109/L时,保护性隔离措施,皮肤护理,严格无菌操作技术，进入隔离房间前用消毒液洗手,注意清洁腋窝、腹股沟、会阴部、臀部、乳房下方等容易出现皮肤损伤感染部位,大便后用1：5000高锰酸钾坐浴，以预防肛周感染,保留锁骨下或颈静脉插管时，插管处每周消毒换药3次并等换药处干燥后再盖上敷料,饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口,用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日35次,口腔护理,可指导患者进行咳嗽、深呼吸练习,严禁有感染性疾病的医护人员或家属进入隔离房间,上呼吸道护理,嘱咐患者多饮水，保持患者每日尿量在20003000ml，注意观察患者尿液颜色的变化,泌尿道护理,特殊护理,导致白细胞减少的抗肿瘤药物大多会同时引起血小板降低，以血小板减少为剂量限制性毒性的药物主要有卡铂、健择、亚硝脲类等，丝裂霉素反复应用时常可至慢性血小板减少。,血小板减少主要是防止出血，应用造血生长因子和输注血小板某些细胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中 IL-11和TPO的临床应用，使化疗后血小板减少的时间显著缩短血小板低于4060109/L并有可能继续下降时，可考虑使用IL-11或 TPO；