血液净化与脓毒症

脓毒症与血液净化,概念,脓毒症(Sepsis)是严重创伤、休克、感染、大手术患者的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，已成为现代危重病医学面临的突出难题。,脓毒症 对人类健康和经济发展的威胁和挑战,全球患病率约为人口的 3/1000 ，全球总病例数约1800万/年；美国患病人数为75万/年；欧洲为13.5万/年。 全球死亡人数 1.4万/天；美国 21.5万/年，为非心脏 ICU 死亡的主因。在美国平均治疗费用约$2.2万/例，年耗资近 $200亿；欧洲年耗资近$100亿；截至1995年，总研发费用已经超过$10亿。发病人数以年1.5比例增长；且有继续增加的趋势。,脓毒症与其他严重病症的比较,National Center for Health Statistics, 2001. American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. Angus DC et al. Crit Care Med. 2001.,AIDS*,Colon,Breast,Cancer,CHF,Severe Sepsis,Cases/100,000,脓毒症的发生率,脓毒症的病死率,AIDS*,SevereSepsis,AMI,Breast Cancer,17,50,110,130,300,211000,215000,脓毒症与急性心梗死亡率变化的比较,1960年 1995年,10%,20%,30%,40%,50%,脓毒症,急性心梗,2002年巴塞罗那宣言,全社会要像当年重视“中风”和“急性心梗”一样，重视对脓毒症的研究和治疗，争取把脓毒症的发生率和死亡率降低到可接受的水平。,脓毒症临床研究进展,相关定义的重新认识与评价临床诊断新标准及分阶段诊断系统 临床防治措施与循证医学评估 早期目标治疗 小潮气量通气 严格控制血糖水平 重组人活化蛋白C抗凝治疗 中等剂量糖皮质激素治疗 由专业化ICU进行治疗,脓毒症新定义及标准（2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）,由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现,诊断标准（符合以下2条或以上即可）（1）体温38OC 或90次/ min； （3）呼吸频率20次/min或PaCO212109/L或10%。,全身炎症反应综合症(System Inflammatory Response Syndrome ,SIRS),脓毒症诊断标准,脓毒症sepsis诊断标准 ： SIRS+确切或可疑的感染+某些器官损害表现;重症sepsis诊断标准: sepsis+器官功能障碍+低灌注或低血压 ( Bone RC, Balk RA, Cerra FB,et al .Chest1992;101:1644-55.),脓毒症相关定义的重新认识与评价,1. 现阶段有关脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的概念对于广大临床医生和研究人员仍然是有用的，仍应维持10年前的描述，直至进一步提出改变宿主对感染反应分类的合理证据。2. 脓毒症相关的定义不能精确地反映机体对感染反应的分层和预后。,脓毒症标准的重新认识与评价,3. 尽管SIRS仍然是有用的概念，但1991年ACCP / SCCM推荐的诊断标准过于敏感和缺乏特异性。4. 提出了一系列扩展的症状和体征应用于脓毒症诊断，它能够较好的反映机体对感染的临床反应。5. 随着人们对机体免疫反应和生化特征认识逐步深入，可操作的脓毒症定义将得以改进和验证。,脓毒症诊断的重新认识与评价,6. 会议设想，通过对患严重感染的危重病人治疗的改善，将会制定出一个脓毒症的分阶段系统，它以素因（病前基础状态）、感染的性质、机体反应特征，以及器官功能障碍程度等为基础，更好的把这个综合征加以识别和诊断。,脓毒症诊断新标准,一般指标： 体温升高、寒战、心率快、白细胞数改变炎症指标： 血清C反应蛋白或前降钙素增高血流动力学指标： 高排、低阻、氧摄取率降低代谢指标： 胰岛素需要量升高组织灌流变化： 皮肤灌流改变、尿量减少器官功能障碍： 尿素和肌酐增高、血小板数降低或 其它凝血失常、高胆红素血症等,发热 (中心体温38.3 oC) 低温 (中心体温90 次/分或大于不同年龄段正常心率范围2SD气促30 次/分意识改变明显水肿或液体正平衡 (20ml/kg超过24小时)高糖血症 (血糖110mg/dl或7.7mM/L)而无糖尿病史,一般指标,白细胞增多症 (白细胞计数12000/l)白细胞减少症 (白细胞计数10%血浆C反应蛋白 (CRP) 正常值2个标准差前降钙素 (PCT) 正常值2个标准差,炎症反应参数,低血压 (收缩压 40 mmHg，或按年龄下降 2个标准差) 混合静脉血氧饱和度 70% 心排指数 3.5 L/min/m2,血液动力学参数,低氧血症 (PaO2/FiO2 1.5或活化部分凝血 激酶时间60秒)腹胀 (肠鸣音消失)血小板减少症 (血小板计数4mg/L，或70mmol/L),器官功能障碍指标,高乳酸血症 (3mmol/L)毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,组织灌流参数,严重损伤后，并非全部并发脓毒症和MODS对MODS患者采取相似的治疗方案，但机体反应和预后可能完全不同。,基因多态性,内毒素,巨噬细胞,IL-1TNF,HMGB1,损伤休克死亡,炎症介质反 应,“早期”（小时）,“晚期”（数天）,?,脓毒症发生和发展机理,创伤、感染和休克均可以诱发失控的全身炎症反应失控的全身炎症反应可以造成免疫功能紊乱和血液高凝免疫紊乱导致机体对感染的易感性增加和毒性炎性介质释放增加血液高凝导致DIC和大量纤维蛋白在血管床沉积，造成器官出血和缺血性损伤上述病情发展将最终导致器官衰竭,局部炎症,全身炎症,适度反应,免疫反应紊乱,MODS、MSOF,痊愈,感染、创伤、休克,脓毒症、DIC、脓毒性休克,血液高凝,近年来的研究证实，免疫功能紊乱在脓毒症发生、发展过程中确实具有重要作用。机体往往有短暂的SIRS，随后是长期的CARS和MARS。SIRS表现为非特异性免疫系统高度活跃和炎症反应亢进；CARS表现为特异性免疫系统的抑制 。,脓毒症与炎症及免疫功能紊乱,细胞凋亡本是细胞死亡的被动和正常生理过程。但脓毒症中，细胞凋亡加速，成为主动的病理过程。已证实，诱导脓毒症细胞凋亡加速的主要物质是促炎细胞因子，如TNF、FasL、颗粒酶等和糖皮质激素。,T 细 胞,TNFFasL颗粒酶糖皮质激素,TNFFasL颗粒酶糖皮质激素,抗原刺激,无刺激,主 动 凋 亡,被 动 凋 亡,细胞的正常凋亡与加速凋亡,脓毒症时间愈长,T细胞和B细胞的缺失愈加明显,大部分患者死于长期的低免疫状态期 -新英格兰医学杂志 The New England Journal of Medicine (2003). 348; 138-150.,脓毒症与炎症及免疫功能紊乱,临床防治措施与循证医学评估 早期目标治疗 小潮气量通气 严格控制血糖水平 重组人活化蛋白C抗凝治疗 中等剂量糖皮质激素治疗 由专业化ICU进行治疗,脓毒症治疗,脓毒症对症和支持治疗,2.去除诱因；防治并发症3.改善氧合功能，纠正缺氧；4.清除炎性介质及毒素5.生命功能支持、器官保护;,连续性血液净化技术的命名,CBP一词的产生：南京军总黎磊石、季大玺认为CRRT已经从最初的治疗目的提高重症急性肾功能衰竭的疗效，扩展至各种临床上常见危重病例的急救，其治疗适应范围已远远超过了肾脏病领域，成为各种危重病救治中的重要支持方法。CRRT一词已不能完全概括此项技术的实际价值，因此两位学者于2000年提出以连续性血液净化（continuous blood purification, CBP）代替CRRT。CBP是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,连续性动静脉血液滤过（ CAVH） continuous arteriovenous hemofiltration 连续性静脉静脉血液滤过（ CVVH ） continuous venovenous hemofiltration 动静脉缓慢连续性超滤（ AVSCUF ） arteriovenous slow continuous ultrafiltration静脉静脉缓慢连续性超滤（ VVSCUF ） venovenous slow continuos ultrafiltration,连续性动静脉血液透析（CAVHD） continuous arteriovenous hemodialysis 连续性静脉静脉血液透析（ CVVHD ） continuous venovenous hemodialysis连续性动静脉血液透析滤过（ CAVHDF ） continuous arteriovenous hemodiafiltration连续性静脉静脉血液透析滤过（ CVVHDF ） continuous venovenous hemodiafiltration,连续性高通量透析（CHFD） continuous high flux dialysis 连续性血浆滤过吸附（CPFA） continuous plasmafiltration adsorption日间连续性肾脏替代治疗（DCRRT） day-time continuous renal replacement therapy高容量血液滤过（HVHF） high volume hemofiltration,一、CBP的特点, 血流动力学稳定 重症ARF患者常伴有水负荷过多，CBP能连续渐进性地清除水分，IHD通常每周3次，每次要清除2天的输入量加上体内潴留的额外水分，大量液体要在短时间内快速清除，必然造成血流动力学的失衡。每次IHD治疗的脱水量一般不超过3L，而CBP治疗每天脱水量可高达510L。, 溶质清除率高 CBP治疗能使氮质血症控制在稳定水平，且尿毒素浓度较低，而IHD使氮质血症存在峰值和谷值波动，且尿毒素平均浓度较高。很多临床研究证实，CBP比IHD有更高的尿毒素清除率，IHD（7次/周）的每周Kt/V值与CBP置换量1L/h相当，而CBP通常置换量为4L/h。, 改善营养支持 ARF患者所需热量至少125146KJ（kgd），氨基酸1.51.7g（kgd）。由于CBP能满足患者摄入大量液体，就为营养支持治疗和静脉用药提供了充足的保障。需提出由于CBP能清除磷酸盐，因此在CBP治疗3天后，必须补充，可用甘油磷酸钙0.4/次，3次/日，饭后服用。, 清除炎症介质 MODS、ARDS、充血性心力衰竭，肝功能衰竭、脓毒血症、重症坏死性胰腺炎患者，体内多种炎症介质被激活，导致血管舒张，通透性增高，加重器官功能障碍，CBP可以清除炎症介质，如TNF、IL-1、IL-6、IL-8和PAF等，以及心肌抑制因子，从而延缓这些因子导致多器官功能损伤。而IHD不但不能清除炎症介质，甚至会促进炎症介质的产生。,Kierdorf对100例脓毒症伴ARF患者进行前瞻性随机研究，48例患者行CBP治疗，其生存率为39.6%（19/48），另52例患者行IHD治疗，其生存率为34.1%（16/47）。,2004Spsis指南（12）renal replacement,合并急性肾衰时，CVVH or intermittent hemodialysis 均可循环不好建议CVVH ( Grade B),Kellum J a meta-analysis intensive care med 28:29-37,连续性肾脏替代治疗 (CRRT),目的： 纠正高钾血症和代谢性酸中毒纠正高钾血症和代谢性酸中毒 利于液体、热量和蛋白质的摄入 有利于损伤细胞的修复和再生,脓毒症 全身炎症反应综合征 多脏器功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 急性重症胰腺炎心衰 严重酸碱失衡、水电解质紊乱,