大面积撕裂伤

大面积撕裂伤,方娜,大面积撕脱伤,概念病因及发病机制分型分期临床表现护理病例分析,一、概念,大面积皮肤撕脱系指面积超过5%以上（包括5%），如撕脱一条小腿或整个一侧上肢，或者躯干。大面积皮肤撕脱伤并不少见，多见于机器碾压、车轮辗挫、撕拉等暴力所致，常合并有肌肉、肌腱、神经、血管、骨与关节等深部组织损伤，引起皮下广泛出血，是现代创伤外科经常遇到的复杂损伤之一。这种损伤治疗效果的优劣，取决于早期局部处理的好坏。若处理不当，常可使皮肤坏死，创面感染，加重损伤的程度，并增加晚期修复的困难，影响功能的恢复。严重感染还可导致毒血症、败血症，危及患者的生命。反之，如早期处理得当，则上述情况不但可以避免，而且可使损伤部位的外形与功能得到最大的保留和恢复。因此，努力做好大面积皮肤撕脱伤的处理，是创伤外科中一个重要的课题。,二、病因及发病机制,手及上肢皮肤撕脱伤多发生于工人操作机器不慎，手指或全手乃至上肢被卷入滚轴机中碾压撕脱所致，常见于造纸、橡胶、制板等工业的工伤事故。如为带有热力的滚压机，还可能同时产生皮肤灼伤。由于压力一般较大，机器转动速度极快，受伤者又企图猛力抽回伤手，使手部皮肤受到严重挤压、碾搓而和深部组织完全分离。有时整个前臂都被碾入机器，使整个手部及前臂或肘上皮肤剥脱。另外，手及上肢也常被机器的传送带或轧棉机致伤，使手和前臂皮肤撕脱。下肢的大面积皮肤撕脱伤绝大多数都是车轮碾轧损伤，如交通事故中的汽车轮碾压伤、采矿工人被有轨车碾压伤等。,分型分期,由于致伤因素不同，可造成不同类型的损伤，常见有以下三种：1、片状撕脱伤 2、套状撕脱伤 3、潜行剥脱伤,1、片状撕脱伤,常见的下肢被汽车碾轧损伤多为此型，其特点为大面积的皮肤连带皮下组织自深肌膜上呈大片状撕脱，肌肉、肌腱等深部组织可保持完整，或合并有不同程度碾挫伤，有时合并有骨折。这种撕脱皮肤正常的供应皮肤的营养血管，多有广泛断裂，损伤区皮肤活力多因血运障碍而丧失，因此如将皮肤直接原位缝合，往往因血运丧失而逐渐坏死，导致早期治疗失败。,2、套状撕脱伤,如上肢被卷入高速转动的机器中绞轧损伤，其皮肤连带皮下组织自损伤肢体近端向远端呈“脱袖套”样撕脱，深部组织多有损伤。此种套状撕脱之皮肤受到严重挤压、碾搓，与深层组织完全分离。撕脱的层次，在前臂、腕部、手指及手背部多在深筋膜以上分离。有时也常可造成肌腱腱膜的撕破而致肌腱裸露。在手掌部，由于皮下结构紧密，有坚韧的掌腱膜保护，且存在纵行纤维束与掌深筋膜紧密相连，故有时掌部皮肤可免于撕脱。但暴力巨大时，手掌皮肤常从掌腱膜的浅层被撕脱，而不致损伤下方的血管神经束。而在更严重的撕脱时，则也可连掌腱膜全部撕脱，从而造成腱膜下的血管神经束的撕裂。,2、套状撕脱伤,此外，由于在撕脱过程中，存在抽拉力量，故指血管、神经通常都被拉断，部位可达掌浅弓远侧部。撕脱的血管神经束都随同皮肤撕下，也有的将末节指骨经远指间关节处连同皮肤一同撕脱，形成断指。这种撕脱的皮肤血运遭到严重损害，很难成活。加上挤压所致的创伤，其皮下血管网多被破坏，如将其直接缝合原处，极易坏死，并导致严重感染,3、潜行剥脱伤,临床特点是皮肤伤口很小，或完全没有伤口(闭合性)，皮肤外表仍保持完整，但皮肤自皮下与深肌膜之间有广泛潜行剥脱分离，有时可使整个肢体一圈都完全剥脱分离。这种潜行剥脱的皮肤，如范围广泛，皮肤活力可因皮下血管广泛断裂血运多受到影响，不加处理或处理不当，损伤区皮肤也可逐渐发生坏死。另外，闭合性潜行剥脱伤，由于皮肤表面仍保持完整，常易被忽略，造成漏诊延误治疗,临床表现,由于严重的碾轧或绞轧，患者损伤面积大、失血多、常合并有大血管破裂，易出现失血性休克，或因严重创伤打击或疼痛而导致休克；另外，由于致伤因素多为巨大暴力，造成组织不仅损伤重，污染也重，发生多发伤的机会较大，可同时伴有胸腹部外伤及颅脑外伤，局部还可伴有骨折及血管神经损伤。,四、护理,1、术前护理心理护理病情观察2、术后护理体位固定观察患处血运情况预防创面感染3、功能锻炼,术前护理,心理护理 大面积皮肤撕脱伤患者创面大，出血多，疼痛剧烈，后期可能进行多次手术，患者会产生恐惧、紧张等心理。护士应用温和的语言安慰患者，避免患者直视创面产生恶性刺激，并迅速给予止血、固定，做必要的病情介绍，操作做到迅速准确无误，以取得患者的信任，使患者解除顾虑，以最佳心理接受治疗，配合治疗。,术前护理,病情观察 入院后严密观察患者的意识变化和生命体征，定时测量血压、脉搏和呼吸，判断有无其他脏器、组织的合并损失，并判断程度，做好记录。撕脱皮肤可用敷料包扎，必要时用止血带。有骨折者应及时给予夹板固定；有休克者应给予吸氧；镇静止痛：按医嘱给予哌替啶、异丙嗪肌肉注射或静脉滴注。术前常规备皮、测血型及交叉配血，并做好各种皮试。,术后护理,体位 背部损伤患者俯卧和侧位，其余肢体损伤患者取平卧位，用软垫适度抬高患肢，过高影响动脉血供，过低使淋巴回流受阻，引起肿胀，因此以抬高20-25cm为宜。固定 术后创面固定是促进愈合的重要环节，固定时间根据损伤程度及手术情况而定，一般10-14d，合并骨折的患者拆线后患肢继续制动。,术后护理,观察患处血运情况 密切观察患肢及损伤皮肤血运情况，如皮肤色泽，温度和肿胀情况等，若皮肤出现青紫肿胀，应考虑是否敷料包扎过紧，或固定体位不当而影响体液回流，及时处理；皮温变化已被广泛证明是判断移植物血液循环敏感而有效的方法，复温后移植皮温如果低于健侧，并有色泽改变，常提示血液循环障碍，应及时处理；在移植皮片的浅层存在动脉血管的波动和静脉的充盈，也可作为血液循环的观察指标。,术后护理,预防创面感染 由于创伤面积大，组织液渗出多，创面感染率较高。术后给予大剂量广谱抗生素静脉滴注，可预防创面感染。定时观察创面，及时更换敷料，换药时严格遵守无菌操作。术后3-4d如患者体温达38.5以上、患处肿胀加剧、出现异味等，应考虑感染存在，需及时更换敷料并做细菌培养和药敏检测，应用敏感抗生素治疗。,功能锻炼,大面积皮肤撕脱伤的最终治疗目的是恢复机体正常功能，尤其是肢体功能。对患者提出科学指导，早期进行功能锻炼，是不可忽视的护理环节。待皮片成活后，应尽早进行伤肢的功能锻炼，要求患者先坚持每日足背、手臂的被动活动，以促进血液循环，循序渐进的增加主动运动和运动量，练习持重、下蹲等动作，保持肢体正常功能，防止因长时间卧床引起肌肉萎缩及足下垂等，必要时还可增加湿热敷或理疗。,病例分析,朱智勇，男性，38岁，无业，未婚，因车祸致左上肢、左小腿疼痛、畸形、活动障碍1+小时伴出血与2015年4月15日20:30急诊车送入院。入院体查：T:36.8、P:110次/分、R:20次/分、BP:160/100mmHg。,病例分析,神志清楚，表情痛苦，查体不太合作。左上肢肿胀、淤青，尤以肘部及前臂上端明显，肘部、前臂上端触压痛，扪及骨擦感，肘关节不能活动，桡动脉可以扪及搏动，左手血液循环、感觉、活动正常。左小腿及足多处淤青、皮肤擦挫伤。自膝关节稍下方的外侧，经过腘窝至膝的内侧，经过小腿前内侧，至踝关节附近再到外踝，见广泛挫裂伤口，皮肤完全撕 脱，仅有上端和下端形成较窄的蒂部和 小腿相连，余处无任何组织和小腿相连， 撕脱皮肤挫伤重，瘀斑、瘀点、发白， 血运极差，皮缘不整齐挫伤重，无渗血， 伤口污染重，见沙子、异物，皮下组织 挫灭，肌组织全部外露并部分挫灭。内 踝处见5.0cm*4.0cm擦挫伤口，皮肤及 皮下组织挫灭，部分骨膜挫灭，可见骨 组织，伤口渗血。,病例分析,既往精神失常入院后检查：心电图：窦性心律，X片（胸、左侧上下肢）：双肺纹理增多，左侧尺骨近端及桡骨小头粉 碎性骨折，其余地方未见异 常，头、颈、胸、腹64排 CT：左侧基底节区脑软化 灶，颅内未见明显挫伤灶， 颈椎未见明显挫伤，双 下肺少许淡薄渗出灶：挫伤？ 全腹部未见明显挫伤。,病例分析,据以上资料诊断为：1、左小腿、足严重挫裂伤、皮肤广泛撕脱伤2、左尺骨近端及桡骨小头粉碎性骨折，3、左侧基底节区脑软化，4、双下肺挫伤？,病例分析,入院后给予的治疗1、给予告病危2、给予输氧，生命体征监测3、留置尿管，记尿量4、预防感染及破伤风5、止血、止痛，活血化瘀，补液，改善循环6、急诊手术，予以清创缝合+ VSD引流术,病例分析,常见护理诊断/问题护理目标护理措施,病例分析,常见护理诊断/问题体液不足 与损伤或失血过多有关护理目标病人有效循环血量恢复，生命体征稳定护理措施维持有效循环血量（1）止血：根据出血部位和性质的不同，选用合适的方法迅速控制伤口的出血。（2）迅速建立2-3条静脉输液通道；根据医嘱给予输液、数学等；根据血压调节输液速度。（3）严密监测生命体征,病例分析,常见护理诊断/问题疼痛 与损伤导致局部炎症反应或伤口感染有关护理目标病人疼痛逐渐减轻，舒适感增加护理措施缓解疼痛：（1）制动以减轻疼痛的刺激（2）遵医嘱给予镇静、止痛药物，同时应注意观察病情的变化和药物的不良反应,病例分析,常见护理诊断/问题组织完整性受损 与致伤因子导致皮肤组织结构破坏有关护理目标病人伤口得以妥善处理，受损组织逐渐修复护理措施（1）积极配合医生做好术前准备及检查（2）抬高患肢，以利伤口引流和减轻肿胀（3）患肢制动，必要时给予约束带约束（4）保持引流通畅和有效,病例分析,常见护理诊断/问题压疮 与肢体活动障碍有关护理目标病人未发生压疮护理措施（1）给予垫气垫床（2）保持床单位的清洁干燥、平整（3）定时为患者翻身（4）加强营养,病例分析,常见护理诊断/问题躯体移动障碍 与肢体受伤、组织结构破坏或剧烈疼痛有关护理目标病人受伤部位功能逐渐恢复，能自主活动护理措施（1）待患者病情稳定后，指导并协助家属为患者进行早期的活动及功能锻炼（2）保持患肢的功能位,病例分析,常见护理诊断/问题并发症 伤口出血护理目标病人并发症能被及时发现与处理护理措施（1）观察伤口敷料的渗血情况，如有异常及时通知医生（2）观察引流液的量级性质，及时更换引流瓶，发现异常及时通知医生（3）观察病人有无面色苍白、肢端温度发凉、脉搏细速等表现，若发现异常应及时报告医生并配合医生进行相关处理,病例分析,常见护理诊断/问题并发症 感染护理目标病人并发症能被及时发现与处理护理措施（1）严密监测体温、脉搏，如