问诊讲课

病史采集(问诊) History Inquiry,深圳市人民医院呼吸科 李亚珍,内 容,问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项,调查,能做医生？,想做医生？,内 容,问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项,问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，经过综合分析作出临床判断的一种方法,概 念,内 容,问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项,诊断疾病医生与患者沟通医生对患者进行健康教育,重 要 性,准确 可靠 完整,内 容,问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项,一般项目主诉现病史既往史系统回顾个人史（社会及职业史）月经婚育史家族史,问诊提纲,病历内容,记录格式,问 诊 内 容,一般项目(General data),姓名性别年龄婚姻籍贯/出生地民族职业,工作单位通讯地址电话号码病史叙述者可靠程度 入院日期记录日期,某些一般项目的内容如职业、婚姻等放在个人史中穿插询问,主 诉(Chief complaint),患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或(和)体征 及持续时间就诊的主要原因及持续时间,主诉的内容：主要症状持续时间,持续时间：起病至就诊或入院的时间主要症状功能异常：咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪感觉异常：发冷、发热、麻木、疼痛、心悸形态异常：水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染其他：外伤、烧伤等意外致病因素无症状*：高血压、蛋白尿、血尿、高血脂,对主要症状的修饰,性质特征发作性（呼吸困难、头痛）阵发性（腹痛、咳嗽）间歇性（发热、血尿）进行性（吞咽困难、呼吸困难）持续性（高热、腹痛）频繁性（呕吐、腹泻）游走性（关节痛）劳力性（心前区痛、呼吸困难）,部位特征适应于局部症状,主诉(部位)(性质)主要症状持续时间,文字简练用一、二句话概括疾病的主要问题一般主要症状不超过35条，总字数不超过20字,主诉的记录要求：言简意赅,发热、咽痛2天左乳房无痛性肿块4月余右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3小时火焰烧伤周身2小时患白血病3年，经检验复发10天活动后心慌、气短2年，双下肢水肿1周上腹部反复疼痛4年余，大量呕血1小时,主 诉 举 例,主诉要有一定的意向性，不能使用诊断用语主诉包括几个发生时间不同症状时按先后依次叙述,病史中的主体和最重要的部分记述病人目前所患疾病的全过程包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展、演变、诊治的全过程对于病人的每一个主要症状做出判断：性质、部位、发生时间、严重程度、时间及使症状加重或好转的因素,现 病 史,现病史内容,起病情况与患病时间主要症状的特点症状出现、减轻或加重的时间及状态病情的发展与演变伴随症状诊治经过一般情况,现 病 史 的 内 容,现病史内容,起病情况与患病时间起病缓急病因及诱因患病时间（如先后几个症状则需追溯到首发症状的时间，并按时间顺序分别记录）发病状态,现 病 史 的 内 容,主要症状的特征,主要症状的特点部位：上腹部、右下腹性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样程度：轻度、重度、能否忍受持续时间：短暂、阵发或持续缓解或加剧的因素,现病史内容,了解这些特点对判断疾病所在的系统或器官以及病变部位、范围和性质很有帮助,现 病 史 的 内 容,症状出现、减轻或加重的时间及状态肺结核多在午后发热夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重结肠炎的腹痛可于排便后缓解,有助于明确诊断与拟定治疗措施,现 病 史 的 内 容,病情的发展与演变逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现伴随症状常常是鉴别诊断的依据，或提示出现了并发症包括阴性症状,现病史内容,现 病 史 的 内 容,诊治经过何时在何处诊治？曾作过那些检查？结果如何？曾用过什么药？剂量？疗效如何？,现病史内容,现 病 史 的 内 容,一般情况,病程中的一般情况饮食状况大、小便状况睡眠状况精神状况体力状况体重增减情况,现 病 史 的 内 容,注意问题,现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开病史短的要尽量详细病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账注意记载有鉴别意义的阴性症状咳嗽、咳痰，但无咯血上腹部疼痛，不向其他部位放射,现 病 史 的 要 求,现病史（例1 就诊日期2008年11月9日）,患者于3天前早晨外出时因穿衣着少受凉，当时全身发冷，当日下午出现寒战，约半小时后发热，体温39oC，轻微咳嗽，咳少量黄白粘痰，同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛，无咽痛、流涕，无鼻塞。自以为“感冒”服银翘片未见明显好转。昨日咳嗽、胸痛加重，咳铁锈色血痰，胸痛为针刺样，于深吸气及咳嗽时明显，无放射，不伴胸闷，无出冷汗，无呼吸困难，无晕厥，持续发热，体温38 39oC，出汗不多。今来我院门诊，拍胸片提示“右肺炎”收入院。患病后精神、食欲差，饭量明显减少，睡眠欠佳，大便干，小便黄而少，体重变化不明显。主诉：发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天,现 病 史 举 例,既往健康状况曾经患病及治疗情况（慢性病、传染病）外伤手术史、输血史预防接种史过敏史,既 往 史,尤其要记录与目前所患疾病有密切关系的情况注意不要和现病史发生混淆记录顺序一般按时间排列,按各系统疾病要点有顺序的补充询问避免遗漏八大系统,既往史（过去史） Past history,系 统 回 顾,社会经历:出生地、居住地、疫源地职业、工作、毒物接触情况习惯与嗜好: 起居与卫生习惯、饮食、烟酒嗜好等有无冶游史,既往史（过去史） Past history,个 人 史,婚姻：未婚/已婚/离婚、结婚年龄、配偶健康、夫妻关系 月经史 初潮年龄末次月经时间（或绝经年龄） 妊娠与生育次数、流产次数、避孕措施，男性患者是否患过影响生育的疾病,既往史（过去史） Past history,月经婚育史,经期,行经日数,遗传性疾病：血友病、白化病多基因遗传病：糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性疾病、精神病等传染病：肺结核等类似患者,既往史（过去史） Past history,家 族 史,内 容,问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项,How to do it？,患者本人知情人患者本人+知情人,问诊对象,问 诊 方 法,How to do it？,自我介绍，相互认识首先询问就诊原因尽可能给病人机会以自己的方式述说倾听病人陈述对病人的症状做出准确判断从病人的叙述中形成诊断假说提出适当问题，缩小诊断范围综合归纳出病史,问诊过程,问 诊 方 法,内 容,问诊概念问诊重要性问诊内容问诊方法问诊注意事项,医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体每个医生必须不断提高接触病人的技巧医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医生要掌握谈话的方向和进度,问诊的主要事项,影响问诊的因素,问诊的注意事项,2500年以前医学之父 就曾经说过：“医生有三大法宝，语言、药物和手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样，可以救人也可以伤人，正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果,问诊的注意事项,医生的语言,避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）语言通俗注意病人的文化层次避免使用不通俗的医学术语，以免误解注意学习方言俗语记录时用医学术语为病人保密危重病,急救现场：简单询问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充,问诊的注意事项,医生的语言,门诊或急诊的患者对最主要的问题，采集重点病史，选择解决该问题的所必需的内容进行问诊选择简洁或调整的顺序对高度怀疑的系统疾病进行详细问诊并开出相关检查申请单，验证自己的判断要求医生有丰富的临床知识,医生的语言,问诊的注意事项,特殊问诊,精神症状重危和晚期患者残疾患者老年患者儿童,问诊的注意事项,特殊病人,小结,问诊是诊断疾病的第一步，是获取病史的主要方法病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容：8个部分主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因现病史记述病人所患疾病的全过程,总结,采集病史是一门艺术，需要在实践中不断学习和提高病人很少给你准备完整的病史，必须训练自己去挖掘采集病史要象新闻记者，尽可能的获取