压疮等预防与处理

压疮、跌倒/坠床、导管滑脱 的预防和处理,一 压疮的预防与处理,一、压疮定义,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍,持续缺血、缺氧营养不良,而致的软组织溃烂和坏死。,一 压疮的预防与处理,二、压疮发生的原因,1.力学因素 压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍,一 压疮的预防与处理,三、压疮好发部位,压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处,和体位有关,四、压疮的预防,护理措施,护理目标,评估,压疮危险因素评估,患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施,一 压疮的预防与处理,一 压疮的预防与处理,四、压疮的预防,压疮的预防措施,要求做到避免局部组织长期受压避免局部刺激促进局部血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育,六勤,一 压疮的预防与处理,六勤,勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换,一 压疮的预防与处理,四 压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压,1.定期变换体位 解除压迫,2-3h翻身一次.最长不超4h,建床头翻身卡,2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处,3.正确使用石膏、绷带及夹板固定,一 压疮的预防与处理,四压疮的预防 （二）避免局部刺激,床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑 便盆无破损不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉,一 压疮的预防与处理,四 压疮的预防 （三）促进局部血液循环,1.每日进行全范围关节活动（ROM)2.经常检查、按摩受压部位(1)全背按摩: (2)受压局部按摩 压疮早期-持续发红(30-40min不退),软组织损伤-,拇指指腹. 环形动作.由近压疮处向外按摩,一 压疮的预防与处理,四 压疮的预防 （四）改善机体营养,高蛋白.高热量.高维生素.矿物质,纠正贫血和低蛋白血症,控制糖尿病等压疮易发的危险因素,四 压疮的预防 （五）健康教育,一 压疮的预防与处理,五、压疮的分期及护理,分为四期,瘀血红润期,炎性浸润期,浅度溃疡期,坏死溃疡期,可疑深部组织损伤,不可分期压疮,一 压疮的预防与处理,期 瘀血红润期,临床表现,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力15min后皮肤颜色不能恢复正常。,护理,原则：,除去病因，加强预防1.做好六勤，加强营养2.红、紫外线照射,一 压疮的预防与处理,期 炎性浸润期,临床表现,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。,护理,保护皮肤，避免感染1.加强营养，水泡处理：小泡：未破的减少摩擦，防止破裂使其自行吸收大泡：无菌抽液，涂消毒液等后泡沫敷料或水胶体敷料覆盖2.红、紫外线照射,一 压疮的预防与处理,期 浅度溃疡期,临床表现,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛。,护理,应尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出。以外科无菌换药法处理创面。对坏死组织可用一些去腐生肌的药物，并结合外科清创，创面新鲜后处理同期压疮,一 压疮的预防与处理,期 坏死溃疡期,临床表现,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染。,护理,此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶 + 泡沫敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物 + 泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，渗出液多者用藻酸盐填充条，感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。,一 压疮的预防与处理,可疑深部组织损伤和不可分期压疮：先进行清创，然后根据各期特点采取相应治疗措施。,二、跌倒/坠床的预防与处理,一、跌倒定义,是指非人为因素由床上、椅子翻落或者行走中非外力因素而摔倒。,二、跌倒/坠床的预防与处理,二、跌倒预防措施：,环境保护措施：1.病房内有充足的光线 2.地板干净、不潮湿3.危险环境有警示标识、4.有潜在危险的障碍物移开。,二、跌倒/坠床的预防与处理,有高危跌倒/坠床患者的标识锁好床、轮椅、便椅的轮子，确保其安全。睡觉时请将床栏拉起，离床活动时应有人陪护。呼叫器放于患者易取位置。避免穿大小不合适的鞋及长短不合适的裤子，鞋底应防滑。引导患者熟悉病房环境当患者头晕时，确保其在床上休息及时回应患者的呼叫。定是进行巡视，教会患者使用合适的助行器具。必要时使用合适的肢体约束，以使跌倒/坠床的可能减至最小。,二、跌倒/坠床的预防与处理,三、预防跌倒10知道,服用安眠药或感到头晕、血压不稳时下床时应先坐在床边，再由家属扶持下床。当患者需要任何帮助而无家属在旁协助时，应按红灯呼唤医务人员。地面弄湿时应告知医护人员，以防不慎跌倒。物品应尽量收入柜内，保持走道通畅。护士将床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，勿翻越。,二、跌倒/坠床的预防与处理,患者躁动不安，意识不清时应将床栏拉起以形成 保护区。住院患者应穿着病衣服，注意定时更换，大小合 适。如在病房内活动时，应穿防止滑倒的鞋子为宜。病房内应保持灯光明亮，及时协助行动不便的患者。入厕时如遇紧急情况应及时通知医护人员。,二、跌倒/坠床的预防与处理,四、患者跌倒、坠床的处理,发现患者坠床/跌倒时，应立即通知医生，（当班护士不离开病人，嘱同室患者或家属通知医生）做好患者的心理安慰。协助医生进行检查，为医生提供信息。病情允许情况下将患者抬上病床，检查意识、瞳孔、生命体征是否正常，是否有外伤（擦伤、肢体骨折等）,二、跌倒/坠床的预防与处理,遵医嘱给以B超CT检查，确定是否有内脏损伤或出血。患者出现意识、瞳孔、生命体征变化时，立即遵医嘱给予吸氧、输液、心肺复苏等处理。做好患者和家属的安抚工作，消除其恐惧、紧张心理。详细交接班，密切注意患者病情及心理变化。,二、跌倒/坠床的预防与处理,将事情发生的经过及时、如实报告护士长，护士长应立即了解病人病情，做好相应处理，防止事态扩大，并及时向护理部汇报，护理部根据患者的情况上报给分管领导。护士应树立安全防范意识，遵守安全管理制度，对可能发生坠床的高危人群、危险因素。制定预防及处理措施，杜绝类似事件发生。,二、跌倒/坠床的预防与处理,根据患者受伤情况，给予不同处理。 级：可搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。 级：根据伤情为患者实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗、护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医师并协助处理。 级： 对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患者，根据受伤的部位和伤情采取适当的搬运方法，并协助医师进行医疗处置；对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即采取正确的搬运方法将患者移至病床，严格观察病情变化，注意瞳孔、意识、呼吸、血压等生命体征的变化，遵医嘱迅速采取相应的急救措施。,三、导管滑脱的预防与处理,一、导管滑脱的防范1、预防措施：凡带有导管的患者应加强观察，落实各项护理措施并作相应的记录。2、护理人员必须熟练掌握各种导管的安全操作流程及应急处理流程。3、做好安全防范措施，妥善固定、按时巡视确保导管有效引流。4、对患者进行安全防范教育并取得患者配合，对躁动者给予必要的保护性约束。评估 病人入院时带有导管或住院期间一旦置管，护士应按青浦区中医医院导管评估、监控表给予评估，分值8分时，每3天评估一次，病人病情有变化时及时评估；分值8分时，病人病情有变化时及时评估。,病人 注意事项宣教,三、导管滑脱的预防与处理,妥善固