肝硬化课案A

肝 硬 化,肝硬化是由一种或几种致病因素长期反复作用于肝脏引起的慢性、进行性、弥漫性要病理特征为肝细胞变性坏死、结节状再生,纤维结缔组织增生,导致正常肝坏和假小叶形成,肝质地变硬而发展为肝硬化。临床上多系统受累,常以肝功门脉高压为主要表现,晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。,病因和发病机制1 病因 引起肝硬化的病因很多,在我国以病毒性肝炎为主,国外以酒精中毒多见。,（1)病毒性肝炎 主要为乙型病毒性肝炎,其次为丙型,或乙型加丁型病毒重叠感染.(2)酒精中毒 长期大量饮酒时,乙醇及其中间代谢产物(乙醛)对肝脏有直接损害作用,引起酒精性肝炎,继而发展为肝硬化。(3)胆汁淤积 肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积持续存在时,可使肝细胞发生变性坏死,逐渐发展成胆汁性肝硬化。,(4)循环障碍慢性右心功能不全、缩窄性心包炎等,肝静脉和(或)下腔静脉阻塞,可致肝细胞长期淤血缺氧、坏死和结缔组织增生,逐渐发展成淤血性或心源性肝硬化。(5)化学毒物或药物长期反复接触化学毒物如四氯化碳、磷、砷等,或长期服用甲基多巴、双醋酚汀及四环素等药物,可引起中毒性肝炎,最终演变为肝硬化,(6)代谢障碍 由于遗传或先天性代谢障碍,使其代谢产物沉积于肝脏,使肝细胞发生变性坏死,结缔组织增生,逐渐发展成肝硬化。如先天性铜代谢异常,铜沉积在肝组织形成肝豆状核变性;铁代谢障碍,过多铁质沉着在肝组织,引起血色病。(7)营养障碍 长期食物中缺乏蛋白质、维生素、微量元素及抗脂肪肝物质等,慢性炎症性肠病,可引起营养失调和吸收不良,肝细胞脂肪变性和坏死,降低肝脏对其他致病因素的抵抗力而发展戍肝硬化,(8)血吸虫性肝纤维化 长期或反复感染血吸虫病者,虫卵沉积于汇管区,虫卵及其毒性产物可引起大量结缔组织增生.(9)其他自身免疫性肝炎可发展为肝硬化;部分病例发病原因一时难以确定,称为隐源性肝硬化。,2.发病机制不论何种病因引起的肝硬化,其病程演变过程基本相同,包括以下内容:广泛肝细胞变性坏死,残存肝细胞再生,形成不规则结节状肝细胞团,汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生,形成纤维束,包绕再生结节或将残留肝小叶分割,改建成为假小叶。,【临床表现】肝硬化起病隐匿,病程发展缓慢,可潜伏35年或10年以上。临床上将肝硬化分为肝功能代偿期和失代偿期,但两期界限常不清楚。,1 肝功能代偿期 症状较轻,无特异性。以乏力、食欲减退出现较早,且较为突出,可伴有腹胀、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻等。上述症状多呈间歇性。肝轻度大,质地坚实或偏硬,无或有轻度压痛;脾轻或中度肿大。肝功能正常或轻度异常。,2.肝功能失代偿期主要表现为肝功能减退和门脉高压症两个大类临床表现,同时可有全身多系统症状。,(1)肝功能减退的临床表现1)全身症状患者出现乏力、消瘦,可有不规则发热。营养状况较差,面色黝黑、灰暗,皮肤干燥,贫血。可出现舌炎、口角炎、多发性神经炎、水肿、夜盲症等。,2)消化道症状 常有食欲不振、上腹饱胀、恶心呕吐等症状,进食蛋白质或油腻食物便引起腹泻,因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。上述症状的产生与肝硬化门脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调有关。半数以上患者有轻度黄疸,少数有中、重度黄疸,提示肝细胞有进行性或广泛性坏死。,3)出血倾向和贫血 常有鼻衄、齿龈出血、皮肤紫癜、胃肠黏膜出血等倾向,与肝脏合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。患者常有不同程度的贫血,与营养不良、肠道吸收障碍、脾功能亢进等因素有关。,4)内分泌功能紊乱 许多激素在肝脏进行代谢,肝功能减退时即产生各种内分泌代谢紊乱,主要有雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多。雌激素增多时男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等。女性有月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和(或)毛细血管扩张;在手掌大鱼际、小鱼际和指端腹侧部位有红斑称为肝掌,认为与雌激素增多有关。由于肾上腺皮质功能减退,患者面部和其他暴露部位,可见皮肤色素沉着。,(2)门脉高压症 脾大、侧支循环的建立和开放、腹水是门脉高压症的三大临床表现。1)脾大脾因长期淤血而肿大,多为轻、中度肿大,部分达脐下。上消化道出血时,脾可暂时缩小,甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少,称为脾功能亢进。,2)侧支循环的建立和开放门脉压力增高,正常消化器官和脾经肝脏回心的血流受阻,导致门静脉系统许多部位与腔静脉之间建立门体侧支循环。临床上有三条重要的侧支循环开放:食管和胃底静脉曲张,系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉吻合而形成,可因门脉压力明显升高、粗糙食物机械损伤,或剧烈咳嗽、呕吐致腹压突然增高而大出血;腹壁静脉曲张,在脐周和腹壁可见迂曲的静脉以脐为中心向上及向下腹延伸;痔静脉扩张,有时扩张形成痔核,破裂时引起便血。,3)腹水 腹水是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。病人表现为腹胀,尤其饭后更显著,大量腹水时致腹部膨隆、腹壁皮肤发亮,状如蛙腹,患者行走困难,出现端坐呼吸和脐疝,部分病人伴有胸水,腹水的发生机制门静脉压力增高,超过300 mmH20时腹腔内脏血管床静水压增高,组织液回吸收减少而漏入腹腔。低蛋白血症:当白蛋白低于30g/L时,血浆胶体渗透压降低致血浆外渗。肝淋巴液生成过多、继发性醛固酮增多和抗利尿激素分泌增多,3.并发症(1)上消化道出血 为本病最常见的并发症,可因食管、胃底静脉曲张破裂引起,或并发急性胃黏膜糜烂或消化性溃疡所致,表现为突然发生大量呕血和黑粪,常引起出血性休克或诱发肝性脑病,病死率很高。,(2)肝性脑病 是本病最严重的并发症,也是最常见的死亡原因。发病机制主要是:血中有毒的代谢产物(如血氨)未经肝细胞处理直接经侧支循环进人体循环,透过血脑屏障引起大脑功能紊乱.其主要临床表现为意识障碍、行为失常、昏迷。常见诱因:消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静剂、便秘、感染等。,(3)感染 肝硬化患者抵抗力低下,常并发细菌感染,如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。自发性腹膜炎的致病菌多为大肠杆菌,表现为发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛,腹水浑浊。,4)肝肾综合征 肝硬化失代偿期出现大量腹水时,由于有效循环血容量不足,可发生肾功能衰竭,又称肝肾综合征,表现为自发性少尿或无尿、稀释性低血钠和血肌酐、尿素氮升高,但肾脏却无重要病理改变。原因是肾血管收缩,引起肾皮质血流量减少,肾小球滤过率降低所致。,(5)电解质和酸碱平衡紊乱常见有:低钠血症,与钠摄入减少、长期使用利尿剂、放腹水及抗利尿激素增多等因素有关:低钾低氯血症及代谢性碱中毒,因呕吐、腹泻、摄入减少、继发性醛固酮增多及长期用利尿剂均可使钾和氯减少,长期注射高渗葡萄糖也可加剧血钾降低。,6)原发性肝癌 肝硬化患者短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、肝大及肝表面发现肿块或有血性腹水等,应怀疑并发原发性肝癌,并做进一步检查。,【辅助检查】1.血常规代偿期多正常,失代偿期可有轻重不等的贫血,脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。2.尿常规代偿期无明显变化,失代偿期可有蛋白、管型和血尿;有黄疸时可出现胆红素,并有尿胆原增加,3.肝功能代偿期大多正常或轻度异常。失代偿期血清转氨酶常有轻中、度增高,ALT增高较显著,肝细胞严重坏死时则AST活力常高于ALT;胆红素常有不同程度增高;血清白蛋白降低,球蛋白增高,;凝血酶原时间延长,经注射维生素K亦不能纠正,4.免疫功能检查 免疫球蛋白IgG, IgA均可增高,一般以IgG增高最为显著,与Y球蛋白增高相平行;,5.腹水检查 一般为漏出液,若并发自发性腹膜炎时,可呈渗出液,白细胞数增多,其中主要为多形核中性白细胞:并发结核性腹膜炎时,则以淋巴细胞为主。腹水呈血性时应高度怀疑癌变,宜做细胞学检查。,6.影像学检查 食管吞钡X射线检查:可见食管下段或胃底静脉曲张。超声检查:可显示肝脏大小、外形改变、癌变形和脾肿大。门脉高压症时可见门静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。CT检查:可显示早期肝大,晚期肝左、右叶比例失调,右叶萎缩、左叶增大,肝表面不规则,脾大、腹水,更好显示癌变病灶。,7.内镜检查 可直接看见食管胃底静脉曲张及其部位和程度,并发上消化道出血时,急诊胃镜检查可判断出血部位和病因,并可进行镜下止血治疗。8.肝穿刺活组织检查若见有假小叶形成,可确诊为肝硬化。,【诊断】失代偿期肝硬化诊断并不困难,早期无特异性的症状、体征而诊断常较困难,有时需肝穿刺活检才能确定。本病的主要诊断依据为:(1)有病毒性肝炎、长期酗酒等有关病史。(2)有肝功能减退的表现和门脉高压的临床表现。(3)肝脏质地坚硬有结节感。(4)肝功能试验有阳性发现。(5)肝活组织检查见假小叶形成。,肝硬化的鉴别诊断(1)肝、脾肿大应与慢性肝炎、原发性肝癌、肝吸虫病、华支睾吸虫病、肝包虫病及血液病等相鉴别。(2)腹水及腹部胀大应与结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾炎、腹腔内肿瘤和巨大卵巢囊肿相鉴别。(3)并发上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别。(4)并发肝性脑病应与低血糖、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒相鉴别。(5)并发肝肾综合征应与慢性肾炎、急性肾小管坏死相鉴别。,【治疗】本病关键在于早期诊断,针对病因和一般情况进行治疗,以缓解和延长代偿期,对失代偿期的患者主要是对症治疗、改善肝功能、抢救并发症。,1一般治疗 (1)休息 代偿期患者宜适当减少活动,可做轻工作;失代偿期应卧床休息为主。(2)饮食 以高热量、高蛋白质、高维生素和低脂易消化的食物为宜。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时,应限制或禁食蛋白质。有腹水者应限盐;禁酒及避免进食坚硬、粗糙食物。(3)支持治疗 失代偿期患者食欲减退、进食量少,且有恶心、呕吐,宜静脉输入高渗葡萄糖注射液以补充热量,输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等;注意维持水、电解质和酸碱平衡,病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白、血浆和鲜血,2.药物治疗目前尚无特效药(1)保护肝细胞的药物适当选用,如葡萄糖醛酸内酯(肝泰乐)、水飞蓟素(益肝灵)、肌苷等。注意避免应用对肝脏有损害的药物。(2)抗纤维化治疗 秋水仙碱有抗炎和抗纤维化的作用.(3)中医药治疗常用活血化淤药为主,3.腹水的治疗 在腹水治疗过程中,要监测体重、腹围、尿量、血清Na、K“,避免治疗不当造成电解质紊乱。,(1)限制钠、水的摄入这是治疗腹水的基本措施,约有15%患者通过钠、水摄入的限制,可发生自发性利尿,腹水减退。每日氯化钠的摄入量一般在1.22.0g,进水量应限制在1 000 ml/d左右.(2)利尿剂常用药:储钾利尿剂安体舒通和氨苯蝶啶;排钾利尿剂速尿和双氢克尿噻。目前主张安体舒通和速尿联合应用,可起到协同作用,并减少电解质紊乱,服用时补充氯化钾。利尿不宜过猛,以每天减轻体重不超过0.5kg为宜,(3)腹腔穿刺放腹水 大量腹水引起腹胀、呼吸困难、行走不便时,为减轻症状可作穿刺放腹水。每次40006000次，每周3次;亦可一次放1 000 ml,同时静脉输注白蛋白40g,比大剂量利尿治疗好。(4)提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次静脉输注血浆、人血白蛋白或白蛋白,有利于改善机体一般情况、提高血渗透压、促进腹水的消退。(5)腹水浓缩回输放出腹水5 00010 000 ml,通过浓缩处理成500田1,再从静脉回输。,(6)腹腔颈静脉