早产儿的医学问题与社会问题

早产儿的生长发育及预后-早产儿的医学问题与社会问题,陈 超复旦大学儿科医院新生儿科卫生部新生儿疾病重点实验室,早产儿概况,1、早产儿数量明显上升我国早产儿发生率由5%上升至8.3%每年180万早产儿出生在3亿儿童中，早产儿累计数达3000万早产儿已成为新生儿领域最重要的问题在III级医院NICU，早产儿占70-80%,2、小早产儿数量明显增加,极低出生体重儿（VLBW）1500g超低出生体重儿（ELBW）1000gVLBW早产儿为2%，每年40万儿童期VLBW累计达600万,3、早产儿存活率增加,在发达国家III级医院，500-1000克小于1000克早产儿存活率已80-90%体重最轻存活的早产儿是243克,早产儿的生存质量及预后日益受到关注！,如何做出更合理的决策？,家长要求了解早产儿的结局家长检索文献来问医生，问得非常具体详细开家庭会议做出慎重决定我们应该提供参考数据尽管只是参考的，但对家长很重要,产科和新生儿医生都需要了解早产儿的预后,1、不同胎龄、出生体重的存活率2、影响存活率的各种因素3、不同胎龄和出生体重的后遗症发生率4、不同时期的后遗症 婴儿幼儿、学龄期、青少年期、成年期5、影响预后的因素,一、出生时问题,（出生第1天）,产房复苏,早产儿缺氧的危害导致死亡、后遗症的重要原因窒息及合并导致的死亡占早产儿死亡的20%及时复苏,二、早期问题,（生后1-7天左右）,（一）呼吸问题,1、呼吸窘迫综合征2、呼吸暂停3、感染性肺炎4、吸入性肺炎5、湿肺6、气漏7、肺出血,呼吸问题,导致死亡：占早产儿死亡的40-50% 在基层医院占60-70%发生脑损伤：反复缺氧，导致脑损伤,（二）早期感染,产前产时感染：生后1-3天起病，起病隐匿，临床表现不典型病情进展快，病死率高GBS感染,（三）心血管问题,1、动脉导管开放（PDA） 2、肺动脉高压（PPHN） 3、心功能不全 4、休克,心血管问题,1、动脉导管开放（PDA） 生后1-3天：右 左分流，PPHN，青紫 4-7天：左 右分流，肺水肿，心功能不全 消炎痛治疗不良反应较多，肾功能损害、尿量减少、出血倾向,（四）脑损伤问题,1、颅内出血：生后1-7天2、脑白质损伤（PVL）3、脑梗塞,早产儿脑损伤发生率,早产儿脑损伤脑瘫发生率早产儿脑损伤已逐渐超过HIE成为新生儿脑损伤及后遗症的主要问题！早产儿脑瘫的纠纷已明显增多！,早产儿脑损伤,1、脑血流的波动，脑血流增加 振动、移动，疼痛、挣扎，不正确的气管内吸引快速扩容，高碳酸血症，惊厥，低血糖动脉导管开放（PDA）：机械通气：参数变动多，幅度大，过度通气机械通气早产儿，PVL发生率38-60%,早产儿脑损伤,2、缺氧宫内缺氧、出生时窒息反复呼吸暂停、各种呼吸疾病3、缺血心力衰竭、休克、脑血管收缩、心动过缓心脏骤停,早产儿脑损伤,4、产前感染1/3的早产原因是产前感染且这些患儿都伴随脑白质损伤宫内感染患儿脑脊液及脐血可检测到IL-6、IL-8败血症患儿血浆检测到TNF-受体显著升高,（五）血糖问题,1、低血糖症 早产儿易发生低血糖，常反复发生 易导致脑损伤，发生脑瘫、智能障碍 血糖监测：每天4-6次，直到血糖稳定,血糖问题,2、高血糖症主要病因：静脉给葡萄糖浓度过高、速度过快； 应激性高血糖症；药物性高血糖症病临床问题：尿糖和渗透性利尿，甚至脱水，烦躁 严重高渗血症导致颅内出血，引起呼吸暂停,（六）胆红素脑病,早产儿易发生胆红素脑病 临床表现不典型 应根据不同胎龄和出生体重、不同日龄 所达到的总胆红素值，决定治疗方法 积极光疗或换血疗法,三、稳定期问题,（生后第2-3周左右，并贯穿其中）,（一）胃肠功能,1、胃肠动力较差 喂养不耐受、喂养困难,胃肠功能,2、NEC发生率较高病因：早产、感染、缺氧、喂养、药物诊断：临床表现不典型，喂养困难、呼吸暂停、 反应差、肠鸣音减弱、 腹胀， 肠穿孔发生率高，随访腹部平片治疗：禁食、抗感染、维持内环境稳定预后：NEC不良预后，脑损伤,（二）营养问题,需求量大，供给困难1、蛋白质不够营养不良，生长缓慢，影响神经发育2、微量营养素缺乏代谢性骨病要关注微量营养素的补给,营养问题,3、宫外生长不良（EUGR）发生率高 EUGR影响生长发育不良 代谢综合征,（三）免疫发育与感染问题,免疫系统发育未成熟、免疫功能不完善 处于易感染环境容易发生各种感染、很难避免是早产儿死亡的主要原因之一，占到20-30%早产儿存活率越高，院内感染率越高,免疫发育与感染问题,临床特点：院内感染，耐药细菌感染反复肺炎、败血症、化脑、尿路感染1、临床表现不典型，病情进展很快 常因感染性休克、肺出血、DIC而死亡3、辅助检查：怀疑感染应做血常规、C反应蛋白、 血气分析、血培养、尿培养、胸片等,四、新生儿后期问题,（生后第3-4周及以后）,（一）支气管肺发育不良症,支气管肺发育不良症（BPD）慢性肺疾病（CLD）生后28天或纠正胎龄36周， 仍依赖吸氧或机械通气,（二）早产儿贫血,极低出生体重儿贫血发生率较高严重贫血可导致：进食疲劳、喂养困难、体重增长缓慢（25克/天）呼吸、心率增快，影响生长发育在生后3-4周，常规查血常规及时发现，及时纠正,（三）胆汁瘀滞综合征,病因：静脉营养、感染、药物表现：阻塞性黄疸、肝硬化，肝功能障碍 消化不良、营养不良治疗：尽早开始肠内喂养 减少肠外营养时间和量 保肝、中药利胆,（四）内分泌问题,1、甲状腺功能：暂时性甲状腺功能低下2、肾上腺皮质功能：监测皮质功能 影响生长发育、发生脑损伤,（五）早产儿视网膜病（ROP）,胎龄越小发生率越高小于2000克早产儿ROP发生率10%VLBWROP 15%，ELBWROP 20-30%儿童致盲的主要原因，占15-20%,远期不良后果,视力减退 视野缺损 青光眼 白内障 黄斑变性 视网膜脱离 失明,增加社会负担 增加家庭负担 影响患儿正常发育运动语言社会接受教育,ROP的防治,三个关键环节1、积极预防：合理用氧2、早期诊断：建立筛查制度3、及时治疗：早期治疗，开展治疗方法,（六）听力问题,1、早产儿易发生许多并发症，如缺氧、黄疸、 酸中毒、感染等，需机械通气、长时间 在NICU监护治疗，可导致听力损害，5%2、对早产儿应常规用耳声发射听力筛查 生后3天查1次，未通过者30天再查1次3、如筛查未通过，需做脑干诱发电位,五、新生儿期病死率,新生儿死亡原因,落后地区：窒息、感染、呼吸、先天畸形、早产儿目前阶段：呼吸、感染、早产儿、窒息、先天畸形上海地区：早产儿、先天畸形、呼吸、感染、窒息发达国家：先天畸形、早产儿、呼吸、感染、窒息,新生儿死亡率,中国新生儿死亡率： 90年代：22.5，每年45万 2009年: 9.5，每年20万 发达国家：3-4早产儿死亡占新生儿死亡的60-75%要进一步降低新生儿死亡率只能进一步降低早产儿死亡率,早产儿存活率明显提高,发达国家早产儿存活率VLBW：90-95%ELBW：80-90%,美国1,000 克早产儿存活到1岁数量: 1960-2004,发达国家VLBW和ELBW存活率,早产儿存活率,孕周 存活率（%） 21 0 22 0-10 23 10-35 24 40-70 25 50-89 26 80-90 27 90,英国 & 爱尔兰,1995: 20 25 周 10月龄276 个医院，811例 入院，314例存活（38.7%）2006：22 26 周1岁时182 个医院，1687 入院，1041 例存活（61.7%）,Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e249,24w，体重500g必须治疗22-24w，400-500g，可以治疗,七、婴幼儿期问题(1-3岁),一、反复呼吸道感染,肺功能差、反复发生支气管炎、喘息、肺炎严重者导致死亡,呼吸问题,Fawke J et al. 2010,二、体格生长问题，营养问题,营养不良：生长发育缓慢营养过乘：追赶生长，营养过度，肥胖,6岁时的体重和头围比较(Mean SD),Bracewell M et al. Arch Dis Child. 2008,三、智能障碍,胎龄26周的早产儿，随访到30个月时严重残疾23%，其他残疾25%，死亡2%无残疾49%,ELBW早产儿智能障碍发生率（%）,不同出生体重儿的神经发育,出生体重（g） 2000神经系统异常（%） 20 15 8 5智力平均IQ 88 96 96 103 IQ 70（%） 13 5 5 0.3行为问题（%） 29 28 29 21,ELBW早产儿在52个月时生活能力,ELBW早产儿在8岁时结果 Hack M et al JAMA 2005,ELBW NBW生活能力受限产 64% 20%存在依赖 48% 23%需要特别服务 65% 27%脑瘫 14%视力 20/200 10% 3%哮喘 21% 9%,四、运动发育障碍,脑瘫发生率我国1997年7省市的16岁30,000余名儿童调查足月儿：0.2%，早产儿：2. 91 %胎龄32周早产儿：6%早产儿是足月儿的25.2倍,ELBW早产儿脑瘫发生率,胎龄,脑瘫的发生率（14% 中度 & 4% 重度）,性别,女孩: 34%,男孩 66%,中度伤残 28.8%,严重伤残 16.4%,轻度伤残 38.8%,正常 16.4%,26周早产儿11岁时的伤残,中重度联合45%,Johnson S et al. Pediatrics 2009;124:e249,ELBW早产儿神经运动发育结果,25-40% 发生神经运动异常 肌张力增高最常见,下肢高于上肢10-15% 发生脑瘫（其中严重者占 ） 痉挛性下肢瘫痪最常见（占48-54%） 其次是痉挛性四肢瘫（占24-38%）80-90% 到2-3岁会走路8-13% 有多部位残疾,不同出生体重儿的神经发育,后遗症 出生体重(g) 2000神经系统异常（%） 20 15 8 5 4 2 0.4体重1500克早产儿脑瘫发生率为7-8%,五、视听功能障碍,在ELBW早产儿，9%发生视觉障碍 11%听力障碍在750克早产儿，31%发生视力损害,六、后期死亡,早产儿出院后仍有较高比例的死亡后期死亡原因：反复感染，营养不良，猝死意外窒息，脑瘫,八、学龄期问题,学习问题,相当部分早产儿发生学习困难，需要特殊教育大样本调查显示，在1500克VLBW早产儿，55%学习困难， 20%需要特殊教育22-26%留级1年,学习问题,即使头颅B超正常，没有发生颅内出血、PVL学习成绩也要差一些！,27wks,32wks,35wks,ELBW早产儿学习障碍发生率,26周早产儿11岁时诊断有心理障碍明显升高,*Adjusted for neurosensory and cognitive impairment,Johnson S et al. 2010 J Am Acad Childh Adol Psych. 49:453,高中毕业率ELBW NBW Ontario #完成高中毕业 n = 149n = 133 n = 146,000 % % % Yes 82 87 90P = NSWithin ELBW group, fewer boys completed HS, P =.03 (data not shown)# Youth in Transition Survey (YITS), 2004,九、青春期和青少年问题,一、疾病问题,1、代谢综合症：糖尿病、高血脂2、内分泌问题3、其他问题,二、生活能力,1、生活能力是指日常生活的能力健康状况2、应该对早产儿的生活能力进行评估3、生活能力的评估受文化背景的影响4、生活能力包括：沐浴、进食、喂养、穿衣服、 活动能力、社会接触,三、心理和行为问题,大多数国家调查显示，ELBW早产儿均存在社交、思维、行为问题这与早产儿神经发育未成熟有关,十、社会问题,一、经济负担,早期住院费用，出院后的就医费用康复治疗支出，相关经济支出美国每年新生儿医疗费用110亿美元足月儿数量占88%，费用占40%