踝关节骨折：不那么明显的骨折

踝关节骨折：寻找不那么明显的骨折,源于R.S.翻译：南医三院 崔运能,Anatomy,一般知识,一般知识,一般知识,Lauge-Hanse分类,1952年，Lauge-Hanse在前人基础上，依据受伤时足所处的位置以及距骨在踝穴内受到外力作用的方向而分为旋后-内收型、旋后-外旋型、旋前-外展型、旋前-外旋型以及垂直压缩型。旋后与旋前均指受伤时足所处的位置，而内收、外展与外旋则分别为距骨在踝穴内受到外力作用的方向。即第一个词表示损伤时足所处的位置，第二个词表示造成畸形的暴力方向。,一般知识,Weber分类,Denis Weber分类为国际AO协会推荐的分类系统，基于腓骨骨折的平面。,一般知识,旋后-内收型,一般知识,旋后-外旋型,一般知识,旋前-外旋型,一般知识,另外还有：旋前-外展型,受伤时足处于旋前位，距骨受到强力外展或外翻应力，踝关节内侧结构受到强力牵拉，外踝受到挤压应力。：内踝横行骨折或三角韧带断裂（骨折线位于踝关节水平间隙以下）：联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折：踝关节水平以上腓骨短，水平，斜行骨折（骨折线位于下胫腓联合水平，即踝关节水平间隙上0.5-1cm，外踝成横形骨折（或外侧皮质可见蝶形骨片），距骨外移。）,一般知识,图示旋后位,图示旋前位,一般知识,一般知识,第三踝骨折发生于距骨的外旋力量损伤。,一般知识,目录,第3踝骨折 单纯性第3踝骨折Salter-Harris骨折 I型，II型，III型，IV，V型三平面骨折Maisonneuve骨折Tilleaux 骨折 青少年Tilleaux骨折,踝关节为最易受伤关节，其治疗基于正侧位X线平片。在本文中，我们着眼于那些乍一眼看上去并不那么容易发现的骨折。在阅读此文之前，建议借鉴前述的踝关节骨折的分类，及外旋受伤机制章节（章节1及2 ）。踝关节Lauge-Hansen骨折分类与Weber分类。,第三踝骨折,几乎所有的第三踝骨折均为旋转力量作用于踝关节导致Weber B或C型骨折的一部分。一部分第三踝骨折在X线上很容易可以观察，而部分骨折却难以发现。发现第三踝骨折至关重要，因其可为不稳定性踝关节损伤的唯一线索。,第三踝骨折,第三踝骨折,在阅读踝关节受伤患者的X线片时，我们必须细心观察第三踝区域。在部分病例中，仅在X线见到骨折处细线状的透亮影，这就得依靠良好的照片质量，及对第三踝区域骨折高度敏感性。,第三踝骨折,上图可见明显的Weber B型骨折。在正位片可见线状透亮区，此为第3踝骨折的证据，为骨折片的轻微移位。与之相反，部分病例骨折片的移位可形成线状致密影。,第三踝骨折,此病例可见Weber B型骨折，并内踝的撕脱。正位片上明显的致密线显示较大的第三踝骨折片。该例第三踝骨折亦可见于侧位片。,第三踝骨折,但在部分病例中，我们需要综合正、侧位的X线信息方能诊断第三踝骨折。,第三踝骨折,另一病例：致密影线提示第三踝骨折,第三踝骨折,在X线上，部分病例需要非常仔细观察才能发现第三踝骨折的征象，甚至X线片未见异常而仅在CT上可见骨折。如本例患者，先观察X线平片，再阅读CT片。此例患者的X线上可见两处骨折。,第三踝骨折,CT显示后韧带联合附着处的第三踝撕脱骨折（红箭），其位置与胫骨对合良好，无法在X线上观察到异常征象。或许X线上红箭所指处可提示骨折，但征象并不确切。注意前韧带联合胫骨附着处亦可见撕脱骨折（即Tilleaux骨折，即胫骨前结节骨折）。这些征象提示此为不稳定性骨折。必须加置韧带联合的螺钉。,第三踝骨折,本例亦为一非常有挑战的病例。女性，诉踝关节变形、内、外踝疼痛。全科医生建议她进行X线片检查，并拍摄了包括标准的正位、侧位及Mortise位X线片，放射科医生对此觉得有点奇怪（是奇怪拍那么多体位的X线，还是对踝关节X线的征象觉得困惑呢？-译者注）。,第三踝骨折,检查所见：内、外踝软组织肿胀（红箭），尤其是内踝的肿胀，使人想到旋前-外旋型损伤（Weber C型）。在Mortise位片（黑箭）及侧位片上可见线状透亮影，此让人联想到第三踝骨折。放射科医生第一时间决定让患者行CT检查，并以此确认为第三踝骨折。这CT片，会让你觉得茅塞顿开。,第三踝骨折,在阅读这样的CT片时，你会觉得这真是大千世界，无奇不有：这么大的第三踝骨折片何至于那么难以在X线上显示呢！注意内踝的软组织肿胀提示内侧副韧带的撕裂（箭头）。不知道你对此例是哪类损伤，有何高见呢？,第三踝骨折,征象分析,内踝软组织肿胀及第三踝骨折均提示Weber C型或称之旋前-外旋型损伤。因在踝关节片内未见腓骨骨折，故肯定存在高位的腓骨骨折。进行体格检查时可见内侧肿胀，但患者却未诉下腿部的任何疼痛，但触诊腓骨时有触痛。证据确凿：腓骨骨折。此病例提示：内踝肿胀的重要性及第三踝骨折的征象。以Lauge Hansen的理论，我们可以推测，此患者首先是内侧副韧带断裂（第一期），然后发生前联合韧带（第二期）、高位腓骨骨折（第三期），最后内踝发生撕脱骨折，即旋后-外旋型损伤（第四期）。,第三踝骨折,第三踝骨折,手术证实踝关节不稳定，并行韧带联合螺钉固定。这提示后踝骨折需要内固定术，因骨折片累及远端胫骨关节面的25%以上。,第三踝骨折,此为一例踝关节扭伤的患者，其异常征象仅在侧位X线片可见，考虑为第三踝的撕脱骨折。但需要铭记，此可能是高位Weber C损伤的唯一征象，故需要加照额外的X线片。下图为小腿的X线片。,第三踝骨折,膝关节X线片示轻微的腓骨骨折。最后的诊断为：Weber C型骨折，亦即Lauge-Hansen分类的旋前-外旋型损伤第四期。,第三踝骨折,单纯性第三踝骨折,少见。见于足部撞击地面，第三踝的部分骨质为距骨推压、移位。骨折片的大小取决于力量的方向。,单纯性第三踝骨折,Salter-Harris骨折,Salter-Harris骨折为累及骨骺或生长板的骨折的分类。最常见的类型为II型，占75%。型：骨折线仅穿过生长板或骺板。型：骨折线穿过生长板，再向干骺延伸，骺板完整。型：骨折线穿过骨骺达骺板软骨，但不累及干骺端。型：骨折累及所有的三种结构：生长板、干骺端及骺板。V型：生长板的压缩骨折。Salter-Harris骨折容易漏诊，在部分病例中，仅有细微或无移位。经生长板的骨折难诊断，难以与生长板的正常变异鉴别，故我们不倾向细致观察骨骺进行诊断（ And finally we tend not to look carefully at the epiphysis）。,Salter-Harris骨折,Salter-Harris骨折,I型I型好发于年龄较小的儿童。骨折线横穿生长板或骺软骨。一般情况下，I型骨折儿童的X线表现正常，绝大部分I型损伤儿童进行外固定治疗，其愈合快而合并症罕见。,Salter-Harris骨折,II型II型生长板骨折穿过生长板，但随后骨折线改变方向，穿过干骺端。此为最常见的生长板骨折类型，好发于较大年纪的儿童。通常情况下，II型骨折患者需要麻醉下行复位，但其愈合快，合并症少见。,Salter-Harris骨折,III型,III型骨折穿过生长及骨骺，但干骺端无受累。III型骨折亦始于生长板，但改变方向后自骨端达关节面。此类型的损伤须加以注意，因骨折破坏关节软骨。此类型的骨折需要适当的复位。此类型损伤亦好发于较大年纪的儿童，因处于此阶段的儿童生长板已部分闭合。经骨骺的骨折容易漏诊（蓝箭）；穿过生长板的骨折仅见于CT图像上。CT图像可清晰显示骨折线穿过生长板及骨骺。,Salter-Harris骨折,Salter-Harris骨折,Salter-Harris骨折,另一例III型骨折。注意到此亦可见第三踝骨折。,Salter-Harris骨折,IV型IV骨折累及骨骼的三种结构：生长板，干骺端，骨骺。注意到穿过骨骺骨折累及矢状面，而生长板受累则为轴面受累，但干骺端骨折却为冠状面损伤。故此类型的骨折被称为三平面骨折。我们将在下一章节进行详细讨论。,Salter-Harris骨折,Salter-Harris骨折,对于IV型骨折来说，必需进行及时复位，手术治疗使骨碎片固定于合适的位置。,Salter-Harris骨折,V型生长板骨折多在生长板受到压缩时发生。V型骨折的愈后引起较大的关注，因其骨骼的轴线及长度将会受到骨折的影响。此类型骨折使生长板受到不合逆性伤害，故需要后期进行肢体重建。,Salter-Harris骨折,三平面骨折,因其累及冠状面、矢状面、轴面，故名之。但实质上其属于Salter-Harris IV型。此型骨折仅累及青少年，因此时期内侧胫骨的骨骺已经闭合，但外侧部分仍然开放（未闭合），故外侧部分容易受伤。生长板的内侧部分已经闭合，当力量无法经骨骺作用于内侧部分时，（力量只好改变方向译者注）即发生骨骺骨折。在绝大部分的踝关节三平面损伤中，受伤机制为外旋作用。损伤可导致：1、矢状面的骨骺骨折；2、轴面的生长板损伤；3、冠状面的干骺端骨折。,三平面骨折,三平面骨折,此X线的初步印象为具有侧位片示腓骨斜行骨折的Weber B型骨折（黑箭）。注意骨折线在骺板处终止，且见干骺端的冠状面骨折。而在正位片上可见骨骺处矢状面上的透亮影。内侧的骨骺已经闭合，但外侧部分仍然开放（蓝箭），故我们推测，外侧部分发生骨骺分离。,三平面骨折,另外一病例。仅可见一干骺端的骨碎片（红箭），蓝箭示骨折线穿过骨骺。,三平面骨折,Maisonneuve骨折,需要寻找高位腓骨骨折的情形：1、单纯的内踝骨折；2、单纯的第三踝骨折；3、任何内踝的疼痛性肿胀或血肿，但在踝关节X线上未见骨折。,Maisonneuve骨折,由Maisonneuve在1840年描述的腓骨近段骨干的骨折，其力量源于作用于踝关节的外旋力。此为高位的Weber C型骨折。此骨折容易忽略，缘于患者踝关节症状最重，故较少会诉近段腓骨干疼痛。在下列情况下，我们需要怀疑有高位Weber C型骨折或Maisonneuve骨折。,Maisonneuve骨折,怀疑高位腓骨骨折之单纯内踝骨折,据Lauge-Hansen理论，内踝骨折为前旋-外旋损伤导致的Weber C型骨折的第一期。故我们必须寻找下一期的征象：第二期，前韧带联合撕裂；第三期，高位腓骨骨折；第四期，后韧带联合撕裂。在接下来几期的征象中，单纯的韧带损伤并不能在X线上显示，故即使为第4期的Weber C损伤仅内踝的骨折可见。左图示骨折及韧带损伤，右图为X线上的征象。,Maisonneuve骨折,Maisonneuve骨折,怀疑高位腓骨骨折之单纯性第三踝骨折,单纯性第三踝骨折实际上，单纯性第三踝骨折非常少见。第三踝骨折多为复合性踝关节损伤即Weber B或Weber C型骨折的构成部分。Weber B型骨折容易观察，因其特征性的斜行骨折。故，当发现第三踝骨折而无Weber B型骨折的征象时，我们必须寻找Weber C型骨折。,Maisonneuve骨折,Maisonneuve骨折,在这个病例中，我们这样分析：第一期：内侧副韧带撕裂；第二期：前韧带联合撕裂；第三期：高位腓骨骨折；第四期：第三踝骨折。单纯性第三踝骨折提示不稳定性踝关节损伤的存在。,Maisonneuve骨折,怀疑高位腓骨骨折之任何内踝疼痛性肿胀或血肿,任何内踝疼痛性肿胀或血肿我们这样分析：第一期：内侧副韧带撕裂，此将导致肿胀与血肿；第二期：前韧带联合撕裂；第三期：高位腓骨骨折，但未能在踝关节的X线片上显示；第四期：第三踝骨折。,Maisonneuve骨折,Maisonneuve骨折,病例讨论：病例1,病例1：患者内踝血肿。,Maisonneuve骨折,病例讨论：病例1,第一印象：排除Weber A或Weber B型骨折，因未见骨折征象，但可能存在高位的Weber C损伤，如：内侧韧带撕裂；高位腓骨骨折；后韧带联合撕裂。,Maisonneuve骨折,病例讨论：病例1,复查X线片：小腿X线片显示高位腓骨骨折，即Maisonneuve骨折。最后诊断：Weber C第四期，如内侧副韧带撕裂，前韧带联合撕裂，高位腓骨骨折，甚至可能存在后韧带联合撕裂。此病例提示，即使踝关节X线片上未见骨折，仍然存在需要手术治疗的不稳定性踝关节损伤。在接诊任何一位踝关节损伤的患者时，都应该问自己：我可以排除高位Weber C型骨折吗，或者，需要为患者作进一步的影像检查吗？,Maisonneuve骨折,Maisonneuve骨折,教学点,踝关节X线片未见骨折未能排除不稳定性踝关节损伤。,Maisonneuve骨折,病例讨论：病例2,Maisonneuve骨折,病例讨论：病例2,第一印象：后踝骨折，但难以以Weber 标准进行分类。单纯性的第三踝骨折少见，但可为旋后-外旋（Weber B）或旋前-外旋（Weber C）损伤的一组成部分，则非常常见。故我们需要行X线复查以寻找Weber B或C型骨折的征象。,Maisonneuve骨折,病例讨论：病例2,复查X线片。未见外踝斜行骨折征象，故排除Weber B型骨折。但仍然有可能为Weber C型骨折，即内侧撕裂或撕脱，高位腓骨骨折，及高级别（后期）的后踝骨折。注意内踝撕脱的小骨碎片（红箭）。加照的下肢X线片显示高位腓骨骨折（蓝箭）。最后诊断：Weber C第四期。,Maisonneuve骨折,Maisonneuve骨折,病例讨论：病例3,Maisonneuve骨折,病例讨论：病例3,此例未见骨折，但内踝可见软组织肿胀。此例病人，我们需要排除Maisonneuve骨折，即高位的Weber C骨折。后加照的小腿X线。,Maisonneuve骨折,高位腓骨骨折。,Maisonneuve骨折,Tilleaux骨折,踝关节外旋型损伤最为常见，可导致Weber B或Weber C型骨折。损伤的其中第一期为前胫腓韧带（或称前韧带联合）撕裂，在偶然的情况下，会撕脱胫骨前外侧的骨骺。当发现此类型的骨折时，必须寻找此外旋型损伤的更严重的损伤征象。Tilleaux骨折即胫骨前结节骨