下胫腓联合韧带损伤

下胫腓联合韧带损伤诊治,2014-10-5,李某某，45岁，女性患者。主诉：扭伤致左足外踝肿痛，活动受限2年余。现病史：患者于2年前不慎扭伤，致左外踝肿痛，活动受限，当地医院X光片示：“左外踝骨质未见明显异常；左足第5跖骨骨折”，予药物内服、外敷治疗，3个月后复查X光片示“左足第5跖骨骨折愈合”，但遗留左足外踝仍部肿痛，曾多次在外院门诊就诊，于2013-06-24在佛山市中医院就诊，行左踝部MRI示：“左踝关节少量积液”，于2014-07-16在我院门诊就诊，行X光片示：“左踝关节未见明显骨折及脱位征象”，经治疗后，症状未见明显缓解。,病例,专科检查：左踝部轻度肿胀，活动受限，局部皮温升高，无屈曲畸形，无内外翻畸形，无色素沉着，无瘢痕、窦道。下胫腓前联合处固定压痛（+），左踝关节活动痛（+）。,病例,考虑诊断？需进一步行什么检查？,病例,病例,病例,考虑诊断：左踝关节下胫腓联合损伤,病例,行左踝下胫腓联合损伤拉力螺钉内固定术,病例,问题,1.诊治是否合理？2.手术方案选择是否合理？有何需注意？,背景,目前，约5-10% 的踝关节扭伤和 23% 的踝关节骨折可以累及胫腓骨远端的下胫腓联合韧带。踝关节周围的骨性或韧带结构损伤可以使得踝关节失稳。,背景,治疗方式 1.保守治疗 2.胫腓联合螺钉固定 3.纽扣缝合 4.后踝固定 ,目前，下胫腓联合韧带损伤的治疗存在着许多争议！,踝关节活动特点,踝关节正常的运动功能包括：旋转，平移及腓骨的边缘运动，上述运动与踝穴内梯形的距骨顶结构相适应。在踝关节跖屈时，腓骨朝远侧移位，向前内侧横移并内旋；当踝关节背屈时，腓骨向近侧移位，向后外侧横移并外旋；外旋足部可以导致腓骨向内横移，向后移位并外旋。,下胫腓联合韧带解剖,远端胫腓联合韧带由四部分韧带组成，包括骨间韧带，下胫腓前韧带，下胫腓后韧带，下横韧带。骨间韧带由骨间膜远端增厚形成。下胫腓前韧带起于胫骨结节的前外侧，止于腓骨脊的前侧。下胫腓后韧带起于胫骨脊后侧，止于外踝后缘。下横韧带组成下胫腓后韧带的下半部分，可视为下胫腓后韧带的一部分。下胫腓前韧带、下胫腓后韧带深层对踝关节稳定性作用最大 。,下胫腓联合韧带解剖,A，腓动脉，B，腓动脉前支,前侧下胫腓联合韧带主要由腓动脉的前支供应，后胫腓联合韧带均由腓动脉后支供应,诊断,单纯下胫腓联合韧带损伤或高位踝关节扭伤通常表现为急性踝关节不稳，疼痛，功能障碍。询问此类患者病史时需包括损伤机制，既往损伤或手术史，踝关节不稳定症状。其中损伤机制对临床判断非常重要。,损伤机制,下胫腓联合韧带损伤的机制通常是踝关节外旋和过度背屈。可以导致下胫腓联合损伤的运动包括运动（足球等），低能量创伤等。外旋损伤通常发生于踝关节旋前或旋后位。胫腓联合韧带损伤可以单发或者合并骨折。,损伤机制,当足向外向后旋转时，下胫腓联合前韧带首先受到外力作用，如果作用外力大于下胫腓前韧带的张力和弹性，韧带将发生撕裂。当应力继续作用时，胫腓骨间韧带和骨间膜依次损伤，而坚韧的下胫腓联合后韧带和下胫腓联合横韧带通常保存完整。,诊断,踝关节骨折合并下胫腓联合韧带损伤发生容易漏诊，如何避免？,诊断,胫腓联合损伤合并踝关节损伤的典型 X 片表现。A，旋前外旋型或者 Weber C 型骨折，B，旋后外旋型或者 Weber B 型骨折，C，Maisonneuve 骨折，小图示腓骨近端骨折,诊断,诊断,标准 7.5Mn 外旋应力试验的装置,诊断,术中评估下胫腓联合稳定性的 Hook 试验和外旋应力试验并不是足够的敏感，即很多术中判断为“稳定”的下胫腓联合并不稳定，将来可能会发展为创伤性关节炎。而目前只有透视下标准的 7.5Nm 外旋应力试验是判断下胫腓联合稳定性的金标准，但这一方法操作起来比较繁琐.,影像学诊断,A，胫腓骨重叠宽度：踝关节平面近端1cm处，正位片，测胫骨与腓骨重叠宽度，正常6mm或踝穴位1mm；B，胫腓骨间隙：踝关节平面近端1cm处，胫、腓骨间隙宽度，正位及踝穴位均应6mm；C，内踝间隙：小于或等于距骨顶与胫骨远端之间距离。,影像学诊断,其它检查如 CT，可以发现 X 片上不明显的骨折；而 MRI 则对诊断下胫腓联合韧带损伤具有极高的敏感性和特异性。而关节镜检查对踝关节韧带联合损伤的诊断较为准确。,治疗,保守治疗手术治疗,保守治疗,治疗指征：绝大多数单纯下胫腓联合韧带损伤可行保守治疗。,保守治疗,三阶段治疗方法（William法）：1. 踝关节制动，止痛，消肿等对症治疗，踝关节可有限负重（POLICE 原则）；2. 疼痛、肿胀好转，控制疼痛基础上可行走，包括力量和本体感觉锻炼，从低强度重复锻炼逐渐进展为高强度重复锻炼；3. 严格的力量训练，和从事运动相关的特异性动作锻炼。若存在胫腓骨脱位或者存在持续症状，则进行手术治疗可以获得较保守治疗更好的效果。,手术治疗,手术指征：通常，所有旋后外旋型踝关节骨折合并有下胫腓韧带损伤均需要手术治疗。,固定方法,一、胫腓联合螺钉： 胫腓联合螺钉是目前治疗胫腓联合损伤的金标准。其从腓骨外侧横穿胫腓联合进入胫骨。可以使用单枚或双枚螺钉，金属或可吸收螺钉，3.5mm 或 4.5mm，经胫腓联合或胫腓联合上方，3 皮质或 4 皮质固定。,固定方法,二、纽扣缝合法： 纽扣缝合法可以作为固定的替代措施。复位后，通过胫腓骨平行与踝关节水平钻孔，在骨孔内穿过尼龙线，两头用扣子固定。尽管该固定方法并不能提供和胫腓螺钉固定相当的固定强度，但是可以允许胫腓骨远端踝关节有适度的微动。,固定方法,三、后踝固定： 后踝骨折块上若有完整的后下胫腓联合韧带，则对后踝进行复位固定后足以维持踝关节的胫腓联合的稳定性。若后踝骨折块移位较小，可以通过经皮前后位螺钉固定；对较大后踝骨折块或者骨折移位较明显的患者，可通过后外侧入路进行会啊关节骨折块复位并行钢板固定。,治疗策略,Tyler J. Van Heest, BA, Paul M. Lafferty, MD .Current Concepts Review：Injuries to the Ankle Syndesmosis J Bone Joint Surg Am. 2014;96:603-13,治疗策略,Tyler J. Van Heest, BA, Paul M. Lafferty, MD .Current Concepts Review：Injuries to the Ankle Syndesmosis J Bone Joint Surg Am. 2014;96:603-13,并发症,1.复位不良 胫腓联合的解剖复位对提供良好的踝关节功能，避免后期的创伤性骨 关节炎发生有非常重要的作用。 术中CT 可准确发现复位不良。,并发症,2.内固定断裂和螺钉取除 在胫腓联合完全愈合前螺钉断裂可导致复位丢失，从而需要后期翻修。螺钉通常放置 6-12 周以利韧带愈合。 有研究表明，6 周时取出可以减少螺钉断裂的几率，但会增加下胫腓分离复发率。 对有症状、螺钉未断裂患者，建议手术取除螺钉，不建议等待螺钉断裂或松动。,Hsu YT, Wu CC, Lee WC, Fan KF, Tseng IC, Lee PC. Surgical treatment of syndesmotic diastasis: emphasis on effect of syndesmotic screw on ankle function.Int Orthop. 2011 Mar;35(3):359-64. Epub 2010 Nov 11.,争议与挑战,1.螺钉的使用数量？ 2.螺钉固定皮质骨的层数？ 3.螺钉置入的位置？ 4.术后开始负重锻炼的时间？