甲亢a

Graves病(GD),马向华,甲状腺毒症,定义 指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征,甲状腺毒症,一、甲状腺功能亢进症二、非甲状腺功能亢进症,甲状腺功能亢进症,1、弥漫性毒性甲状腺腺肿(Graves病、GD)2、桥本甲状腺毒症3、新生儿甲状腺亢进症4、多结节性毒性甲状腺肿5、甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer disease)6、滤泡状甲状腺癌7、碘致甲状腺功能亢进症(IIH)8、HCG相关性甲状腺功能亢进症(绒毛膜癌、葡萄胎)9、垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,非甲状腺功能亢进症,1、亚急性肉芽性甲状腺炎(亚甲炎)2、亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎)3、慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)4、产后甲状腺炎(PPT)5、外源性甲状腺激素替代6、异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿等),Graves病(GD),一、病因及发病机理二、临床表现三、特殊类型四、Lab五、诊断六、鉴别诊断七、治疗,一、病因及发病机理,1、遗传因素白种人-HLA-B8/DR3黑种人HLA-B17黄种人HLA-Bw46/B5,一、病因及发病机理,2、免疫因素-器官特异性(1)自身免疫性甲状腺病(AITD) 桥本氏病、产后甲状腺炎、GD(2)体液免疫 甲状腺自身抗体-TPOAb、TgAb、 NISAb、TRAb等(+),一、病因及发病机理,2、免疫因素(2)体液免疫- GDTh2型体液免疫TRAb(TSH受体抗体)=TBII(TSH结合抑制性免疫球蛋 白)与TSH受体结合，不同亚类不同结合位 点不同的效果TSAb (TSH受体刺激性抗体) 类TSH效应GDTSBAb (TSH刺激阻断性抗体) 阻断TSH与受体的结合抑 制甲状腺增生和TH的产生TGI (甲状腺生长免疫球蛋白) 刺激甲状腺细胞增生，不引起 甲亢,一、病因及发病机理,2、免疫因素(3)细胞免疫 Graves眼病(GO) Th1型(细胞免疫)-IL2、IFN-、TNF- Th1型-成纤维细胞的自身抗体、眼外肌的 自身抗体,一、病因及发病机理,3、环境因素细菌感染(耶尔森肠杆菌与TSHR可能同源)性激素应激锂剂,一、病因及发病机理,发病机理免疫耐受系统障碍自反应T细胞攻击甲状腺甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白(HLA-DR、ICAM-1)异常表达甲状腺的自身免疫遗传易感性,Graves病(GD),一、病因及发病机理二、临床表现三、特殊类型四、Lab五、诊断六、鉴别诊断七、治疗,二、临床表现,1、甲状腺毒表现高代谢综合征()精神神经病变()心血管病变(，脉压、甲心)消化系统异常(，偶有肝损、黄疸)造血系统异常(WBC、L%、M% 、ITP)生殖系统异常(，男性偶有乳腺发育),二、临床表现,1、甲状腺毒表现肌肉骨骼病变TPP常伴GD、多结节毒甲肿、低K，好发亚洲青中年，剧烈运动、高C饮食、INS注射多为诱因，下重上轻甲亢性肌病肌无力(肩胛、骨盆肌群)重症肌无力,二、临床表现,2、甲状腺肿大I、II、III肿大弥漫性、对称性质地不等无压痛触及震颤、闻及血管杂音,二、临床表现,3、眼征(1)单纯性交感N兴奋 轻度突眼18mm明显眼部症状明显眼部阳性体征视力,二、临床表现,3、眼征(3)Graves病眼征的分级标准(ATA) 0 无症状、体征 1 无症状有单纯性眼征 2 有症状有眼征、软组织受累 3 18mm 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力受损,Graves病(GD),一、病因及发病机理二、临床表现三、特殊类型四、Lab五、诊断六、鉴别诊断七、治疗,三、特殊类型,1、甲状腺危象2、甲状腺功能亢进性心脏病3、淡漠型甲状腺功能亢进症4、T3、T4型甲状腺毒症5、亚临床甲状腺功能亢进症6、妊娠期甲状腺功能亢进症7、胫前粘液性水肿8、Graves眼症(EGO、GO/TAO),三、特殊类型,1、甲状腺危象机理 FT3、CA受体数目及敏感性诱因感染、手术、131I治疗、外伤、药物反应、 MI特点原有症状 高热、大汗、呼吸急促 烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷 心动过速、房颤、房扑、心衰 恶心呕吐、腹泻、黄疸,甲亢危象评分体温 分数 心血管（次/min） 分数37.2 537.8 10 99-109 538.3 15 110-119 1038.9 20 120-129 1539.4 25 130-139 2040 30 140 25CNS症状 充血性心衰 无 0 无 0轻（焦虑） 10 轻度（脚肿） 5中度（谵妄/精神病/昏睡） 20 中度（双侧肺底湿润） 10重度（癫痫、昏迷） 30 重度（肺水肿） 15消化系统 心房纤颤 无 0 无 0中度（腹泻/恶心/呕吐/腹痛） 10 有 10重度（不能解释的黄疸） 20,甲亢危象的诊断 分数45 甲亢危象 分数25-44 危象前期分数25 无危象,三、特殊类型,2、甲状腺功能亢进性心脏病机理 甲亢毒血症直接损伤？、持续心动过速损伤了LV心肌细胞调节胞浆Ca含量的能力特点心律失常(多快少慢)心动过速、房颤、房扑，偶AVB心脏增大心衰-心率相关性心力衰竭,三、特殊类型,3、淡漠型甲状腺功能亢进症特点 老年、神志淡漠 高代谢、眼征、甲肿不明显 消瘦、房颤明显,三、特殊类型,4、T3、T4型甲状腺毒症T3型 TT3、FT3，TT4、FT4正常 多见缺I地区、老年人、GD、毒结肿、甲瘤T4型 TT4、FT4，TT3、FT3正常 多见I甲亢、全身严重疾病(5脱I酶 T4转T3),三、特殊类型,5、亚临床甲状腺功能亢进症排除了其他抑制TSH水平的疾病，T3、T4正常，TSH减低 TT3/TT4 反应甲状腺功能 FT4/TT4 FT3/TT3 T3/T4型甲亢分别以T3或T4为准rT3 低T3综合征TRH试验(+)/T3抑制试验(+)鉴别诊断(垂体性甲亢等)，现已为超敏TSH取代,四、Lab,2、AbTRAb(+)75%-96%新发GDTSAb(+)85%-100%新发GD,四、Lab,3、甲状腺影像学检查131I甲状腺功能()ECT甲状腺结节、肿瘤的诊断及鉴别诊断MRI、CT、B超判别眼部、甲状腺及其周围情况,Graves病(GD),一、病因及发病机理二、临床表现三、特殊类型四、Lab五、诊断六、鉴别诊断七、治疗,五、诊断,1、甲亢的诊断高代谢症状体征甲状腺肿大FT4、FT3 、TSH ,五、诊断,2、GD的诊断至少前二项甲亢甲状腺弥漫性肿大浸润性突眼TRAb/TSAb(+)其他Ab(+)胫前粘液性水肿,Graves病(GD),一、病因及发病机理二、临床表现三、特殊类型四、Lab五、诊断六、鉴别诊断七、治疗,六、鉴别诊断,1、甲状腺炎一过性甲亢131I2、结节性毒性甲状腺肿ECT分布不均、呈灶状3、甲状腺自主高功能腺瘤 B超腺瘤包膜 ECT腺瘤区呈核素,Graves病(GD),一、病因及发病机理二、临床表现三、特殊类型四、Lab五、诊断六、鉴别诊断七、治疗,七、治疗,1、ATD 治愈率40%，适应证 病情轻中度 甲肿轻中度 年龄18月 治愈预测指标 甲肿消失、TSAb转(-)、T3抑制试验正常,七、治疗,1、ATD粒细胞减少 10% 2-3月内 WBC 3X109/L or N 25岁(esp老年人)，ATD无效或 过敏，不手术 (21岁首选 in USA)禁忌证妊娠哺乳，25岁，严重心肝肾病变、 活动性肺TB，WBC3X109/L、 N1.5X 109/L，重症浸润性突眼， 甲亢危象,七、治疗,2、RAI注意事项 病情重、甲状腺大、甲心用MMI先控制病情 (24h抑制消失)、不用PTU(抑制可达数月) 治后2-4周症状减轻，6-12周甲功正常，6月后可 二次治疗不良反应 一过性或永久性甲减 电离辐射、继发性自身免疫 放射性甲炎 治后7-10天，可给阿斯匹林、糖皮质激素 甲状腺危象 加重突眼,七、治疗,3、手术适应证 中重度甲亢、药物无效 明显肿大有压迫 胸骨后甲状腺肿 结节性甲肿伴甲亢禁忌证 严重浸润性突眼 严重心肝肾病变 妊娠前3个月和第6月后,七、治疗,3、手术方式 次全切除传统手术或内窥镜副作用 甲旁减 喉返神经损伤,七、治疗,甲状腺细胞TH合成,血管,TH释放,外周组织TH起效,PTU,碘剂或锂盐,BBB糖皮质激素透析,1,2,3,甲状腺危象的治疗1-2-3,1 1个药物抑制TH的合成 PTU 首剂600mg、250mg q6h2 2类药物抑制TH的释放 3-7d Co碘 5d、q8h / NaI 静滴1.0g/d 或 碳酸锂 0.5-1.5 /d,七、治疗,甲状腺危象的治疗1-2-3,七、治疗,3 3个办法对抗外周 心得安20-40mg q6-8h po，或1mg静注 氢化可的松50-100mg