MODS护理

,肠内营养的护理,,定义肠内营养(EN)是利用鼻肠管经胃肠途径来提供机体代谢所需要的各种营养素的支持方式。目的 危重患者及早进行肠内营养,可阻断营养不良与免疫低下的恶性循环,有助于改善肠黏膜的结构和功能维持肠道完整性,预防应激性溃疡。而早期的合理的肠内营养支持已成为重症病人临床治疗的重要措施之一。,,营养支持途径 根据营养素补充途径，临床营养支持分为肠外营养支持（PN，通过外周或中心静脉途径）与肠内营养营养支持（EN，通过喂养管经胃肠道途径）两种方法,,肠内营养适应证摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可口咽疾病肠衰竭疾病胃肠道瘘炎性肠道疾病短肠综合征胰腺疾病肠道吸收不良,,肠内营养适应证高代谢疾病烧伤/创伤、感染围手术期处理术前肠道准备纠正营养不良其它脏器功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍先天性氨基酸代谢缺陷,,,肠内营养液：能全素（Nutrison，纽迪希亚）安素（Ensure，雅培）瑞素（Fresubin，华瑞）百普力瑞代荷兰,,MODS概述,,肠内营养支持的途径 1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy,,建立肠内营养途径的五种方法,1.鼻胃肠管,4.经皮透视下胃肠造口,3.镜下胃肠造口,5.腹腔镜下胃肠造口,2.手术胃肠造口,,两次打击和双项预激假说 该学说把创伤、休克等早期致伤因素视为第一次打击，病情进展或再次出现病损侵袭，则构成第二次打击，此期打击的突出特点是炎症和应激反应具有放大效应，即使打击的强度小于第一次打击，也能造成处于激发状态的炎症细胞更为剧烈发生反应，从而超量的释放细胞和体液介质,形成“瀑布样反应”。这种失控的炎症反应不断发展，最终导致组织细胞损伤和器官功能障碍。,,应激基因假说 应激基因反应是指一类由基因程序控制，能对环境应激刺作出反应的过程。应激基因反应是细胞基本机制的一部分，能促进创伤、休克、感染、炎症等应激打击后细胞代谢所需的蛋白合成。这种细胞反应的类型也表现在内皮细胞中，当血管内皮细胞受内毒素攻击后能导致细胞程序化死亡或凋亡。引起细胞功能改变的最终后果，是导致机体不再能对最初或以后的打击作出反应，而发生MODS。,,MODS概述,临床表现临床分型速发型：是指原发急症在发病24小时后有两个或更多的器官系统同时发生功能障碍，如ARDS+ARF，DIC+ARDS+ARF。此型多由于原发病急且严重。24h内因器官衰竭而死亡者，一般归于复苏失败。,,MODS概述,临床表现临床分型迟发型：先发生一个重要器官或系统的功能障碍，如心、肺、肾的功能障碍，经过一段较稳定的维持时间，继而发生更多的器官、系统功能障碍。此型多见于继发感染或存在持续的毒素或抗原。（二次打击）,,MODS概述,肺的功能代谢变化肺功能不全通常最先出现，最易受累。急性肺损伤(acute lung injury, ALI) ：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome, ARDS),,肺易受损的原因：肺是全身静脉血的滤器。肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。,,肺功能不全对其它脏器的影响组织缺氧，代谢性酸中毒和ATP缺乏。很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。,,MODS概述,肝的功能代谢变化主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现主要机制：1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激 活枯否细胞。,,MODS概述,肾的功能代谢变化主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。,,MODS概述,胃肠道的功能代谢变化主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。主要机制： 胃肠道缺血 粘膜变性、坏死、通透性增加 废用性萎缩,,MODS概述,免疫系统的变化补体变化明显（C4a和C3a C5a ），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。机制：肝功能障碍，球蛋白合成减少。蛋白质分解代谢增强， 淋巴细胞发育障碍。,,MODS概述,其它凝血功能障碍 中枢神经系统功能障碍新陈代谢的改变：主要改变为高分解代谢和高动力循环。即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，CO2产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。,,诊断存在致病及高危因素全身炎症反应综合征（）表现,T38或36 ；HR90次/min；R20次/min或PaCO24.27KPa（约32mmHg）；WBC12*109/L，中性杆状核粒细胞（未成熟细胞）10%满足两项或两项以上,,MODS概述,诊断多器官功能障碍表现 衰竭脏器 诊断标准 肺 低氧血症或PaO2/FIO2177umol/L(2mg/dl) 胃肠 肠麻痹或应激性溃疡24小时内 需血1000ml以上 肝 血胆红素34umol/L(2 mg/dl) GPT和LDH超过正常两倍以上 脑 意识障碍 血液 血小板计数5万/立方毫米出现DIC,,预后长期以来，MODS的预后一直不容乐观。其主要影响因素有：1功能障碍的脏器数目越多，预后越差；2脑、凝血及肾功能恢复性较小，尤其以脑功能为甚，可逆性最差；3原发病或原发病因素祛除或控制得越早，脏器功能恢复的可能性越大。,,据国内外文献报道，MODS的死亡率为62.585，远远高于单个脏器功能障碍之死亡率。据有关报道：两个脏器功能障碍的平均死亡率为59；三个脏器功能障碍的平均死亡率为75；四个或四个以上脏器功能障碍的平均死亡率为100。,,从MODS中各脏器障碍发生的频度来看，发生率最高的是肺功能障碍，其次是胃肠及肾功能障碍。其中，以肾功能障碍的死亡率最高，平均达79；其次为肺功能障碍68；胃肠功能障碍59；肝功能障碍55;凝血功能障碍44。若伴有严重感染，则死亡率明显增加。,,MODS概述,治疗积极治疗原发病：此原则是首要的。重点监测病人的生命体征：最容易反映病人器官或系统变化的征象，高危患者扩大监测。防治感染：非常重要。合理使用抗生素：先经验治疗，再目标治疗。尽量使感染灶局限并充分引流。,,MODS概述,改善全身情况和免疫调节治疗：纠正水、电解质和酸碱失衡，保持内环境稳定。改善全身情况纠正低蛋白血症、补充营养（肠外、肠内）、酌情使用生长激素、增强免疫功能。保护肠黏膜的屏障作用：改善肠黏膜的灌注，尽可能采用肠内营养，防止肠道细菌移位支持疗法:呼吸支持,营养支持及其他脏器功能的支持.,治疗,,MODS的护理严密观察病情变化1体温：MODS多伴各种感染， 体温常常升高，当严重感染时，体温可高达40以上，而当体温低于35以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。2脉搏：观察脉搏快慢、强弱、规则情况，注意有无交替脉、短绌脉、奇脉等表现，尤其要重视细速和缓慢脉现象，常常提示血管衰竭。,,3. 呼吸 ：注意观察呼吸的快慢、深浅、规则等，观察是否有异常呼吸。 哮喘性呼吸：见于哮喘、肺气肿等叹息性呼吸：见于过度疲劳、癔症等。蝉鸣性呼吸：发生于会厌部位阻塞，为上呼吸道梗阻，并有吸气性呼吸困难和凹陷现象。.,,鼾音性呼吸：因上呼吸道有大量分泌物潴留所致，见于昏迷或咳嗽反射无力者。点头式呼吸：多见于垂死者。潮式呼吸：见于脑炎、颅内压增高、肾衰竭等垂危者。深快式呼吸：见于缺氧、代谢性酸中毒者。,,4. 血压：血压能反应器官的灌注情况，尤其血压低时注意重要器官的保护无创动脉测压注意事项袖带缠绕正确测压时保持与右心房同水平注意听诊间歇更换测压部位选择合适袖带注意病人异常情况,,有创动脉测压桡动脉（首选） 肱动脉 股动脉 足背动脉 尺动脉,,动脉测压管的管理1、测压所用换能器环氧乙烷灭菌消毒，最好一次性使用。2、每8小时重新调试零点。3、动脉测压管定期用肝素稀释液冲洗(250ml肝素10mg， 每小时冲洗一次，每次1ml)。4、严防进气，避免脱开。5、定期更换穿刺处敷料，预防感染。6、严密监测压力及各波形变化。7、观察远端皮肤血运。8、可持续留置7天，拨除后局部压迫5分钟。,,5. 心电监测 能很好的观察心率、心律和ECG变化并及时处理。尤其心律失常的心电图表现。,注意事项：电极片避开心前区部位。选择P波清楚，QRS波幅大的导联进行监测。动脉搭桥术后监测心电图的导联应固定，选择R波向上的导联。心电监护只是为了监测心律变化而不能用于诊断。护士应熟练掌握常见的心电图形识别方法。,,6 经皮血氧饱和度（SPO2）监测SpO2 是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比健康成年人SpO2正常范围是94%-100%脉搏血氧定量法：依据光被动脉血红蛋白吸收量的变化得到动脉波算出SpO2及脉率,,常用监测部位手指、脚趾、耳垂,,影响SpO2测量的因素贫血休克药物影响光干扰运动干扰血流不充分指甲颜色,,7. 意识 注意观察意识状况及昏迷程度，昏迷病人每班给予格拉斯哥评分。8. 尿 注意尿量、色、比重、酸碱度和血尿素氮、肌酐的变化，警惕非少尿性肾功能衰竭。,,心理护理 强调多与患者交流，了解其心理状况和需求后给予相应的护理措施，获得患者的信任，使患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理。特殊监测的护理 MODS的病人较一般病人有特殊监测手段，如动脉血压的监测、中心静脉压监测，在护理此类管道时严格无菌操作原则；保证压力传感器在零点；保持通畅；随时观察参数变化及时与医生取得联系。,,安全护理 MODS患者病情危重，时有烦躁，身上带有许多管道，要注意防止管道脱落和病人意外受伤，适当的约束，注意各种管道的刻度和接头情况。人工气道和机械通气的护理 保持呼吸道通畅，及时吸取气道分泌物，掌握吸痰时机和技巧；注意呼吸道湿化，机械通气时注意血气结果以调整呼吸机参数。,,各种引流管的护理 MODS病人常需安置多种管道，如鼻胃管、尿管和引流管等，要注意保持引流管的通畅，严格无菌操作，防止导管相关感染。预防感染 MODS时机体免疫功能低下，抵抗力差，易发生感染，尤其是肺部感染。褥疮是发生感染的另一途径。为此，MODS病人最好住单间房间，严格无菌操作，防止交叉感染。医护人员注意洗手，杜绝各种可能的污染机会。,,,护理措施,CRRT的护理,心理护理：病人预后不确定，容易出现焦虑、烦躁，透析过程予以支持和理解，并取得病人完全信任。严密观察生命体征变化，特别是血压变化，15 30分钟监测血压1次，避免引血过程出现血压过低。观察病人皮肤、粘膜、口腔、鼻、小便等有无出血倾向。,,妥善固定血路管道,管