心肺复苏后支持治疗

第五章 心肺复苏后的支持治疗,主讲人：侯晓辉,学习要求,掌握复苏后治疗的近期目标。熟悉复苏后综合征。了解影响心肺复苏后心肌功能不良的因素。,转下一 页,复苏后支持治疗概述,建立有效通气、循环后，使用药物、设备等方法维持气道通畅、支持呼吸及循环、维持内环境稳定，改善组织器官功能，促进神经组织、细胞结构功能恢复，最大限度恢复高级神经功能。,复苏后支持治疗概述,心肺复苏阶段分级（一）恢复自主循环、呼吸（二）治疗再灌注损伤,第一节 复苏后自主循环恢复,一、复苏后综合征（post-resuscitation syndrome，PRS）定义： 心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。,病理改变,发病机制1、缺血/再灌注损伤：心搏骤停后机体发生强烈的应激反应，神经、内分泌、血管活性物质都发生了剧烈改变，组织器官发生缺血再灌注损伤血管内皮严重损伤微血栓形成 MODS,发病机制2、炎症反应：CPR成功后，机体发生了类似炎性反应的过程。3、细胞凋亡：CPR成功后机体过度的炎性反应，细胞因子、热休克蛋白、内毒素、氧自由基等调节物细胞凋亡全身炎性反应和代偿性抗炎反应之间的失常MODS。,MODS 多器官功能障碍综合症(Multiple organ dysfunction syndrome)指在严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者同时或者序贯继发两个或更多器官系统的功能障碍或衰竭。,MODS发病机制,微循环障碍 细菌和毒素的直接损伤 白细胞系统激活及炎症介质损伤 代谢紊乱 肠道屏障功能损害和肠道细菌易位,二、复苏后治疗目标主要目标：完全恢复局部器官和组织的微循环灌注。,复苏后治疗的近期目标：1.提供心肺功能的支持，以满足组织器官的灌注和氧供，特别是对大脑的灌注；2.及时将院前心跳骤停患者安全转运至医院急诊科，再转运至设备完善的ICU；,复苏后治疗的近期目标：3.及时明确诊断心脏停搏原因；4.完善治疗措施，如抗心律失常药物治疗，以免心律失常再发；5.恢复正常的脑功能和其它器官功能。,积极寻找心跳骤停的原因, 加强对原发病、诱因的治疗加强器官功能监测保护神经系统功能 积极处理心功能不全 呼吸功能支持肾功能支持胃肠道功能支持维持机体内环境的稳定,治疗原则,自主循环恢复后,常发生心血管功能和血流动力学紊乱,表现为低血压、心源性休克、心律失常和SIRS。50%的复苏后综合症患者在发病后24小时内由于心血管功能不稳定死亡。,循环功能支持,平均动脉压 既要考虑到缺血后脑灌注的压力需要，也要考虑到由此给心脏所带来的负担；一般情况下平均动脉压维持在65-90(100)mmHg 中心静脉血氧饱和度 通过中心静脉血氧饱和度监测机体氧输送与消耗两者之间的平衡；一般维持在70%以上,循环功能支持（监测内容）,中心静脉压 一般控制在812 mmHg；急性冠脉综合征（心肌梗死或不稳定性心绞痛所致急性心肌缺血） 动态心电图、心肌酶监测,循环功能支持,氧疗 吸氧、机械通气，避免过度通气 胸部X线检查 及时发现与处理复苏后心肺并发症 （气胸、气管导管移位） 适当镇静 尽量少用肌肉松弛药,呼吸功能支持,复苏后1- 3日后,由于肠道的渗透性,易发生脓毒血症,激发炎性介质的产生释放,从而促进导致MODS的发生,合并肝、肾功能损害时尤其如此,因而尽早下胃管,合理地胃肠道营养,应用于胃黏膜保护剂。,胃肠道功能支持,监测尿量肾功能监测尿常规血尿素氮血肌酐,肾功能支持,神经系统保护,其他治疗,控制感染营养支持监测并发症,三、影响预后因素（一）目前尚无长期预后监测指标（二）荟萃分析概念：对以往研究成果进行的统计学分析。,三、影响预后因素（二）荟萃分析（预测死亡或神经恢复不良）1.24小时无角膜反射2.24小时无对光反射3.24小时疼痛刺激无反应4.24小时无运动反射5.72小时无运动反射,第二节 复苏后心肌功能不良,一、复苏后心肌功能不良表现心脏骤停后心肌功能不全是心脏骤停者在自主循环恢复后出现的一种暂时性心肌功能障碍。心肌顿抑心脏顿抑一般来说，在自主循环恢复后不久即可监测到这种心肌功能不全。,暂时功能障碍,Laurent研究报道：最初心动过速、左室舒张末压升高；6-8h低血压、低心排血量； 24h心脏指数部分恢复；72h进一步恢复。,二、影响心肌功能不良因素1.心脏停搏持续时间 心肌功能不良与心脏停搏持续时间正相关,二、影响心肌功能不良因素2.肾上腺素应用（1）缩血管作用增加冠脉灌注压，b作用增加心肌氧耗。（2）早期应用增加冠脉灌注，后期造成心肌功能不良。,二、影响心肌功能不良因素3.电除颤 （一）能量水平复苏后心肌功能不良程度与除颤能量正相关（二）除颤波形双向波复苏成功率、存活率优于单相波,二、影响心肌功能不良因素4.心脏骤停原因 窒息所致心脏骤停后心功能损伤比室颤轻 。,三、复苏后心血管功能的监测和评价,1、循环系统 血管、皮肤色泽与温度、血压、心率和尿量 ECG：与原来的ECG对比 心电监测 胸部X线 血清电解质：包括钙离子和镁离子及血清心 肌酶水平,三、复苏后心血管功能的监测和评价,1、循环系统有创血压测定：更准确肺动脉漂浮导管：有争议（感染、失血、血栓形成）热稀释原理测量心排血量多普勒无创检查技术应用,四、复苏后改善心功能不良措施,1、高张生理盐水提高冠脉血流、降低神经及心脏损伤 2、多巴酚丁胺b1激动剂，改善心