甲状腺疾病全科

甲状腺疾病 （thyroid disease） 新容奇医院 李海峰,甲状腺解剖,下丘脑-垂体-甲状腺轴T3 T4 TSH 意义 - - - 正常 - - 亚临床甲减 - - 亚临床甲亢 垂体性甲亢 甲状腺性甲亢 垂体性甲减 - 垂体性甲减 甲状腺性甲减,甲状腺功能亢进症 (Hyperthyroidism),一、定 义,多种原因导致体内甲状腺激素分泌过 多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。,二、甲亢的分类,甲状腺功能亢进症,甲状腺激素过度生成,无甲状腺功能亢进,甲状腺性垂体性滋养性肿瘤伴瘤综合征,卵巢甲状腺肿伴甲亢暂时性甲亢医源性甲亢,毒性弥漫性甲状腺肿毒性多结节性甲状腺肿毒性甲状腺腺瘤碘甲亢甲状腺癌TSH受体基因突变致甲亢等,亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎,Graves 病,（弥漫性毒性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症）属于器官特异性自身免疾病，它与自身免疫甲状腺甲状腺炎等同属于自身免疫性甲状腺病（AITD）。,一、病因及发病机制,1、遗传因素 多基因 多因素的遗传性疾患，有显著遗传倾向。,一、病因及发病机制,2、自身免疫,Ts细胞功能Th细胞功能,甲状腺自身抗体,细胞毒活性,刺激细胞因子分泌,TSH受体 抗体（TRAb),兴奋性TSAb（TSH受体刺激性抗体）,阻断性TBAb（TSH受体阻断性抗体）,病因及发病机制,3、启动因子 感染 病毒 细菌 应激 下丘脑-垂体-肾上腺系统 碘 诱导HLA-级抗原表达 ，增加Tg 的抗原性等 甲状腺组织创伤等,二、Graves病发病机理,遗传易感,启动因素（感染、精神创伤等）,免疫功能紊乱,甲状腺滤泡增生肥大 激素过度生成,三、临床表现,1、甲亢的临床表现 2、Graves病的临床特征3、特殊临床表现,四、临床表现,高代谢症候群： 怕热、 多汗、 低热 、体重轻 ；精神神经系统 ：焦虑、 失眠或淡漠 、抑郁 、腱 反射活跃 、舌 、手指及闭睑细震颤 ；心血管系统 ：心动过速、 脉压增宽、室上性心动过速、 期前收缩、房颤、偶尔缓慢性心律失常； 消化系统：多食易饥 、大便频数、 肝功能异常；,甲状腺毒症的临床表现 四、临床表现,肌肉/骨骼系统 ：慢性肌病 近端肌群受累 、 重症肌无力 、骨质疏松 ；生殖系统 ：妇女月经稀发、 闭经 生育能力下降 、男性阳痿 、乳腺发育；造血系统 ：贫血 、白细胞总数及粒细胞数降低 、血小板减少性紫癜；,五、Graves病临床特征,甲状腺肿大 ：弥漫性肿大 、质地柔软 或如橡皮、震颤 、杂音；浸润性皮肤病 ：胫骨前黏液性水肿（myxedema)；肢端病：类杵状指趾 骨膜下骨形成；,Graves病临床特征,眼病 ：非浸润性突眼 ：突眼度18mm ，可仅有眼征，可完全恢复。 浸润性突眼(infiltrating exophalmus) : 突眼度18mm。可合并眼肌麻痹、斜视、复视，重则眼球固定、视神经受压及全眼球炎可失明。 Graves相关眼病或内分泌性突眼：少数患者无甲状腺毒症或在眼病之后发生。,GD 眼征,突眼，突眼度18mm瞬目减少（Stellwag征）下视时上眼睑不能随眼球下落（von Graefe征）向上看时前额皮肤不能皱起（Joffroy征）两眼看近物时，眼球辐辏不良（Mobius征）,GD-浸润性突眼,甲状腺功能亢进性心脏病(甲亢性心脏病）,有甲亢病史；心脏增大；心力衰竭：右心衰或右心衰为主的全心衰；心律失常:房颤、房扑、室上速、频发室早等；可有类心绞痛样发作甚至心梗，但常规抗缺血治疗效果差；除外其他原因的心脏病；在甲亢控制后心脏病情好转。,淡漠型甲亢,老年多见 隐匿起病；高代谢 眼病及甲状腺肿大均可不明显；嗜睡 心动过缓 厌食 腹泻 恶液质 ；慢性肌病；甲亢性心脏病；易发生甲状腺危象。,甲亢性周期性麻痹,东方及南美洲青年男性多见；发作性低血钾；对称性肢体软瘫 ；诱因：劳累、大量碳水化合物摄入等。,甲状腺危象,一.诱因： 感染；合并严重全身疾病；精神重创；手术准备不充分 ；中断治疗；妊娠；产科意外等。,甲状腺危象,二.原因 -肾上腺素受体及受体后因素致儿茶酚胺反应性异常增高； 机体对甲状腺激素耐受能力降低； 急性免疫功能紊乱 各种细胞因子释放； 游离甲状腺激素生成增多。,甲状腺危象,三.表现 高热，T390C； 心率140/分 可伴心房纤颤或房扑； 厌食、恶心、呕吐、腹痛、失水、休克； 焦虑、烦躁不安或嗜睡、谵妄 、昏迷； 易合并充血性心力衰竭、黄疸、败血症等,六、甲状腺实验室检查,1.TT3 、TT4 最基本筛选试验 影响因素血清甲状腺结合球（TBG）； 妊娠、口服避孕药、 病毒性肝炎 。 低蛋白血症、 雄激素、 糖皮质激素、 严重 肝病等。,六、甲状腺实验室检查,2.FT3、 FT4 更准确反映甲状腺功能 不受TBG影响,六、甲状腺实验室检查,3.TSH 敏感TSH (sTSH)及超敏感TSH(uTSH)方法： 免疫放射(IRMA)法 化学发光法(ICMA) 酶法 时间分辨免疫荧光法等(TRIFMA) 灵敏度越来越高,可测出超低水平的TSH值 是更敏感的甲亢诊断指标,六、甲状腺实验室检查,4.甲状腺131I摄取率：131I治疗剂量的预算依据甲亢病因鉴别：增高伴高峰前移 妊娠、哺乳期妇女禁用影响因素 ：含碘食物及药物、 应激、 腹泻、 吸收不良综合征等 :口服避孕药、 肾病综合征等正常3hr 5-25%,24hr20-45%,高峰24hr；甲亢3hr 25%,24hr45%,高峰前移,六、甲状腺实验室检查,5.甲状腺自身抗体测定TRAb （TSAb ） 诊断Graves眼病 治疗效果评价、停药时机确定、 预测复发的最重要指征TGAb TPOAb病弱阳性 强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存,七、影像学检查,放射性同位素超声波眶CT、MRI等有助于鉴别眶或眼球后病变性质,八、其他检查,甲状腺针吸细胞学检查肝脏功能指标： ALT AKP 胆红素可轻度升高餐后高血糖 可促发或加重IGT及糖尿病胆固醇降低血常规：WBC、Hb、PLT,九、Graves病的诊断,1、功能诊断高代谢的临床表现T3（FT3）及/或T4 （FT4）增高TSH降低必要时进行TRH兴奋试验,九、Graves病的诊断,病因诊断弥漫性甲状腺肿浸润性突眼胫骨前黏液性水肿 甲状腺四肢病TSAb阳性除外其他原因甲亢,十、鉴别诊断,单纯性甲状腺肿神经官能症 嗜铬细胞瘤其他 结核病 恶性肿瘤 快速心房纤颤 眶内肿瘤,十一、Graves病的治疗,1.一般治疗 充分蛋白质 热量 维生素 充分休息 适当镇静催眠剂2.抗甲状腺药物3.手术4.放射性碘治疗,（一）、 药物治疗,优点： 快 、效果肯定、不产生永久性甲低、 为初始治疗之首选。缺点：复发率高、 疗程长 。,（一）、 药物治疗,1、硫脲类 甲基硫氧嘧啶（MTU） 丙基硫氧嘧啶（PTU） 2、咪唑类 他巴唑 (MMZ) 甲亢平(CMZ),（一）、 药物治疗,作用机制： 抑制甲状腺过氧化物酶 ，阻断甲状腺激素 合成； 免疫调节作用 ； PTU可抑制5脱碘酶 ，使T4转变T3减少。,药物治疗的适应症,1.年轻 2.妊娠（首选PTU） 3.病情轻 4.甲状腺较小5.术前准备6.不宜手术或术后复发7.放射性碘治疗前后的辅助治疗等,（一）、 药物治疗,剂量与疗 初始期： 硫脲类300-450mg/日 咪唑类30-40mg/日 减量期：约经4-8周 症状明显改善 T3 、T4正常后逐渐减量 维持期：50-100mg（5-10mg）/日或更少总疗程 1年半-2年,药物治疗停用指征,甲亢症状完全缓解；甲状腺肿缩小、局部杂音消失；甲状腺功能持续稳定；所需抗甲状腺药物维持剂量很小；TSAb 阴转；T3抑制试验或TRH兴奋试验正常。,药物治疗的副作用,粒细胞缺乏症 停药指征：WBC3109/L 粒细胞 1.5109/L 注意事项：初始 每1-2周复查白细胞 出现咽痛 发热 口腔溃疡等 应立即检测白细胞,药物治疗的副作用,肝功能异常: 胆汁淤积性肝炎 皮疹 : 重则剥脱性皮炎血管炎:狼疮样综合征(PTU),其他药物治疗,有机碘剂暂时性抑制甲状腺激素合成与释放大剂量时抑制T4转变T3减少甲状腺局部血流用于术前准备及甲状腺毒症危象,其他药物治疗,联合应用甲状腺激素突眼加重甲状腺肿加重发生甲状腺功能减退症阻断-替代疗法,其他药物治疗,-肾上腺素受体阻断剂阻断受体 改善交感神经兴奋症状大剂量（心得安160mg/日以上）阻断T4向T3 转变用于抗甲状腺辅助治疗 ： 甲状腺毒症危象 甲状腺毒性周期性麻痹 放射性碘治疗前后及术前准备等,手术治疗,适应症甲状腺较大有压迫症状单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢怀疑恶性病变药物治疗复发胸骨后甲状腺肿伴甲亢等术前充分抗甲状腺治疗 碘剂等准备,手术治疗,禁忌症进展性浸润性突眼严重心 肺 肝 肾疾患年老体弱妊娠早期(3月)及晚期(7月)术前准备药物控制至心率80次/分甲状腺功能正常口服复方碘溶液10-15滴/日 7-10天,手术治疗并发症,1.出血窒息 2.声带麻痹 3.永久性甲减 4.甲旁减等,放射性碘治疗,优点 一次服药（如需第2次治疗应在6个月之后）安全起效慢 6周-3月甲状腺功能正常适应症25岁以上不能或不愿长期药物或手术治疗治疗后复发 合并心肝肾疾病，不宜手术或术后复发,放射性碘治疗,禁忌症 妊娠 哺乳严重肝肾功能不良活动性结核重症浸润性突眼甲状腺毒症危象白细胞3109/L等,放射性碘治疗,并发症永久性甲减发生率随年递增放射性甲状腺炎,甲亢合并周期性麻痹的治疗,抗甲状腺药物治疗辅以心得安口服或静脉补钾避免诱因选择时机采用手术或放射性碘根治性治疗,甲状腺危象防治,积极治疗甲亢 避免及预防应激情况发生出现应激 尽早有效予以控制 密切监测甲状腺功能 强化治疗充分作好术前准备,甲状腺危象防治,抑制甲状腺激素合成首选PTU 200 300mg q4-6h 口服 胃管或直肠注入 以后每日450-600mg症状缓解后减至常规剂量,甲状腺危象防治,阻止已合成的甲状腺激素释放入血服用PTU后1-2小时给予有机碘剂碘化钾5滴 q6h 或碘蕃酸（ipodate）0.5g bid静脉点滴碘化钠0.25g q6h, 随治疗好转逐渐减量,疗程一般3-7日不耐受碘剂者 短期使用碳酸锂0.5-1.5g/日,甲状腺危象防治,糖皮质激素提高应激能力大剂量抑制T4向T3转变抑制甲状腺激素释放入血氢化可的松100mg静脉滴注 q6-8h或地塞米松2mg q6h阻断儿茶酚胺作用 心得安40-80mg q6-8h 必要时静脉注射 拉贝洛尔等短效制剂更安全,甲状腺危象防治,支持对症治疗提供足够热量及维生素维持水电解质平衡吸氧物理降温(忌用乙酰水杨酸）必要时镇静剂或人工冬眠抗感染纠正休克 监测心肾功能清除循环甲状腺激素 紧急透析或血浆置换,浸润性突眼的防治,局部治疗与眼睛护理早期选用免疫抑制剂及非特异性抗炎药物眼眶放疗眼眶减压治疗,68,小 结,Graves 病是甲亢最常见原因除甲亢临床表现外， Graves 病具有特征性表现如：弥漫甲状腺肿大、眼病、皮肤病变、肢端病、TRAb阳性等未治疗的Graves 病95% TRAb阳性T3、T4、TSH是最基本的甲亢实验室检查甲亢治疗包括药物、同位素及手术治疗。临床表现不典型尤其老年患者应想到甲亢可能,69,亚临床甲亢,TSH水平低于正常值下限，而T3、T4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。不良结果：发展为临床甲亢； 对心血管系统影响：全身血管张力下降、心率加快、心输出量增加、心房纤颤等； 骨质疏松。24月内复查。,70,亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状炎）,是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，一般不遗留甲状腺功能减退症。病理：甲状腺滤泡结构改变，组织内存在许多巨噬细胞。临床表现：起病前13周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹及其它病毒感染症状。甲状腺区明显疼痛，可放射至耳后，吞咽时疼痛加重。可有全身不适、食欲减退、肌肉疼痛、发热、心动过速、多汗。,71,亚急性甲状腺炎（肉芽肿性甲状炎）,体查：甲状腺轻至中度肿大，有时单侧。质地硬、触痛。实验室检查：甲状腺毒症期：T3、T4升高，TSH降低，131I摄取率减低； 甲减期：T3、T4正常，TSH正常或高于正常，131I摄取率逐渐恢复； 恢复期： T3、T4、TSH、131I摄