儿科疾病诊治讲义

儿 科 系 统 疾 病,郑立新 主任医师,儿童受精卵形成至青春期的男女WHO “18岁以下的任何人” 15岁以下儿童儿童成人 生长发育特点 临床特点,小儿合理用药的注意事项,使用前应了解药物作用、用量、用途、间隔时间及毒副作用用药针对性强、种类不宜多，以免家长主次不分药物剂量的选择年龄大用量偏小，年龄小偏大毒副作用偏小，病情重的用量偏大,小儿用药剂量的计算,应有小儿的实际体重或估算其体重体重估算法 16个月 出生体重（kg）+月龄0.7712个月 出生体重（kg）+月龄0.7+（月龄-6）0.42岁12岁 体重（kg）= 年龄2+8应了解kg/d用药量及 次/d计算小儿全天用药量计算小儿每次用药量根据年龄来计算根据说明书,呼吸系统疾病,上呼吸道 鼻、咽、喉、鼻窦 下呼吸道 气管、支气管、肺解剖生理特点 气道狭窄 血管丰富 气道较干燥 纤毛运动较差 肺功能储备能力较低，易发生呼吸衰竭 婴幼儿咳嗽反射较差。,免疫特点婴幼儿IgA、IgG含量均低肺泡巨噬细胞功能不足干扰素、补体等数量和活性不足,一、上呼吸道感染,简称“上感”或“感冒” 鼻咽部粘膜的急性炎症 包括急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等 是小儿冬、春季最常见疾病,病因：病毒 90% 呼吸道合胞病毒、流感、副流感、腺病毒、鼻病毒、柯萨基病毒、冠状病毒等细菌 少数 多继发易感因素 营养不良、佝偻病、护理不当、环境因素,临床表现,发热、烦躁、热惊 鼻塞、流涕、打喷嚏 咽痛 轻干咳 呕吐、腹泻 腹痛 皮疹,两种特殊类型疱疹性咽峡炎 柯萨基A 咽-结合膜热 腺病毒3，7型 并发症急性中耳炎、鼻窦炎、颈淋巴结炎 喉炎、气管炎、支气管肺炎,治疗：一般治疗 休息、多饮水、注意呼吸道隔离 预防并发症病因治疗 抗病毒 三氮唑核疳（病毒唑，Ribavirin） 局部1%病毒唑滴鼻液 抗生素（重、继发感染、有并发症）对症治疗 物理降温 药物降温 速效感冒类预防 加强体格锻炼 避免去人多拥挤的公共场所,二、急性支气管炎,病因 病毒、细菌、混合、诱发因素 临床表现 上感症状 咳嗽 发烧 呼吸音粗糙、干罗音、粗湿罗音化验WBC 病毒 正常或偏低 细菌感染 偏高 N 增高 咽拭子培养 、病毒分离、血清学反应 X线 肺纹理增粗,治 疗,抗病毒（同上感） RSV单克隆抗体（MEDI-493） 化痰止咳 一般不用镇咳剂或镇静剂 复方甘草合剂 急支糖浆 沐舒坦 富露施 鲜竹沥 超声雾化吸入 糜蛋白酶、庆大、病毒唑、地塞米松、双黄连等,三、肺 炎,分类 病理分类 支气管肺炎（小叶性肺炎） 大叶性肺炎 间质性肺炎,病因分类,细菌性肺炎 肺炎双球菌、链球菌、嗜血流感杆菌 病毒性肺炎 呼吸道合胞病毒，腺病毒等 支原体肺炎 肺炎支原体 真菌 念珠菌、隐球菌 原虫 卡氏肺囊虫病 病程分类 急性1月慢性3个月迁延性病情分类 轻 呼吸道系统症状为主 重 合并呼衰、心衰和中毒性脑病等,临床诊断标准（支气管肺炎）,症状 发热、咳嗽、气促 体征 罗音 较固定的中细湿罗音X线 双肺可见班片状阴影,鉴别诊断 急性支气管炎 症状相似 体征和胸片不同 支气管哮喘 症状和体征有时相似 哮鸣音 可通过病史和治疗鉴别,治 疗,抗病毒治疗 病毒分离和鉴定 血清学检查 查特异IgM抗体 药物 金刚烷胺片 3mg/kg/d Bid 310d 利巴韦林（安替林片、新博林颗粒、滴眼滴鼻） 1015mg/kg 37d 吗啉呱（病毒灵片） 10mg/kg Tid 37d 中药,抗生素使用原则 依据病原和药敏选择抗生素 早期、联合用药 足量、足疗程 用药持续体温正常后5-7天，临床症状基本消失后3天。支原体肺炎至少用药23周 重症肺炎宜静脉给药,止咳药使用原则 多用化痰药，慎用镇咳药对症处理,特殊病原肺炎诊断,一 肺炎支原体肺炎病原 肺炎支原体 近二年发病率高，冬春可呈小流行。 各年龄均可发病，5岁青少年 病程长可达2-3月，带支原体状态可达5月临床表现 刺激性干咳突出表现，剧咳（百日样咳嗽） 体征X光，X光不典型 MP-IgM ，MP-DNA治疗 大环内脂药物治疗才有效（红霉素、白霉素、交沙霉素、罗红霉素、阿奇霉素 ）,二、儿童非典型肺炎,病因：冠状病毒？流行病学诊断标准1.流行病学资料 有密切接触史或有明确传染他人的证据 2.症状体征 起病急，以发热为首发症状，多高热；偶畏寒，乏力、精神萎糜或哭闹烦躁不安；或全身酸痛、头痛、关节痛、胸痛、腹泻；可有咳嗽，多为干咳、少痰；重症可出现呼吸急促，或进展为急性呼吸窘综合症。肺部体征可不明显，偶有肺实变体征,诊断标准3.实验室检查外周血WBC计数一般不升高，或降低。4.胸部X线或CT检查肺部不同程度的单侧或双侧不对称局灶性浸润性阴影5.抗菌药物治疗无明显效果符合上述123条或234条者为疑似病例。符合上述1234条或2345条者为临床诊断病例。,4、治疗方案1）一般治疗2）对症治疗和器官功能保护3）抗生素治疗防治细菌感染，如阿奇霉素等大环酯类药4）早期可用抗病毒药物，如利巴韦林等5）糖皮质激素的应用（儿童慎用）甲基强的松龙80320mg天。6）中药辅助治疗7）可试用增强免疫功能的药物8）重症病例进入ICU,三、支气管哮喘,气道对于特异性或非特异性刺激的反应异常增高，以嗜酸性细胞、肥大细胞为主的气道变应原性慢性炎症性疾病病因不明使哮喘加重的诱因 过敏原 室内：尘虹、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌。 室外：花粉、真菌 呼吸道感染（V、支原体感染） 强烈的情绪变化 运动和过度通气 冷空气,病理 毛细血管通透性增加 腺体细胞分泌亢进 支气管平滑肌收缩临床表现 呼吸困难、三凹征、气流受限 、肺气肿 注意有无鼻炎、鼻窦炎、湿疹诊断标准 喘息反复发作发作 发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长 具有特应性体质 支气管舒张剂有明显疗效 除外其他引起喘息的疾病,治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化 发作期 快速缓解症状、抗炎、平喘 缓解期 长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健,小儿腹泻病,腹泻病是一组多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的疾病，在我国是小儿居第二位的常见多发病。6个月2岁婴幼儿发病率高，是造成小儿营养不良，生长发育障碍和死亡的主要原因。,小 儿 腹 泻,病因一、发病因素 婴幼儿消化系统发育不够成熟 婴幼儿免疫功能不完善 喂养不当 气候二、感染因素 肠道内感染 肠道外感染,三、病原菌病毒 人类轮状病毒、埃可、柯萨奇细菌 大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶耳森氏菌 金黄色萄葡球菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌真菌 白色念球菌原虫 梨形鞭毛虫、,7省2959例腹泻患儿监测,临床表现,诊断依据 大便性状有改变，呈稀便、水样便、粘液便 或 脓血便 大便次数比平时增多3次/日 病程分类 急性腹泻病 病程在2周以内 迁延性腹泻病 病程在2周至2个月 慢性腹泻病 病程在2个月以上,病情分类轻型 无脱水，无中毒症状，大便 10次/日,病因分类 感染性腹泻 包括霍乱、痢疾、及其他 感染性腹泻 非感染性腹泻 包括饮食性、症状性 过敏性及其他腹泻,脱水程度的评估,预 防,加强卫生宣教，严格水源和食品卫生管理提倡母乳喂养培养儿童卫生习惯注意气候变化时的护理避免长期滥用广谱抗生素生素,治 疗,饮食疗法纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 口服补液 静脉补液药物治疗 控制感染 抗病毒、抗菌 微生态疗法 肠粘膜保护剂配合中医、中药、避免用止泻药 补充微量元素及维生素,婴幼儿秋季腹泻,秋季腹泻80-90%由轮状病毒引起。轮状病毒在外界环境中的生存能力非常强，但不能繁殖。对酸碱有较强的耐受性，一般的洗涤剂无杀灭作用。有两大类十多个组型轮状病毒的特点：发病季节：80%发生在每年10-12月，其次在3-5月也有一个小高峰。传染源：排毒的成人或孩子。传染途径：通过口、手途径进入人体 潜伏期：1-3天,临床症状：6至24个月，4岁以上少见早期主要是呕吐，发烧38C -39C之间。 继而出现腹泻，大便10次/天左右，个别可达20次/天。 大便性状从正常渐渐呈水样，量较多 出现脱水症状，如精神萎靡、表情淡漠、嗜睡，脸色灰白、前卤 和眼窝下陷，唇干，皮肤松弛，尿少等,微量元素及维生素,矿物质 是人体主要的组成物质 常量或宏量元素11种（各占人体总重量1/10万以上）共占99.95%。碳、氢、氧、氮约占体重的96%，钙、磷、钾、钠、氯、镁、硫则占3.95% 其余为微量元素共41种（各占人体总重量1/10万以下） 铁、锌、铜、锰、铬、钼、钴、硒、镍、钒、锡、氟、碘、和硅为人体必需,微量营养素摄入,广州调查 36岁3个年龄组钙摄入量492mg/d，为推荐摄入量的61.6 ；锌摄入量6.6mg/d，为推荐摄入量的62.9 ；VitA摄入量274g/d，为推荐摄入量的56.3VitB1摄入量0.6mg/d，为推荐摄入量的81；ViitB2摄入量0.5mg/d，为推荐摄入量的58.7以3岁幼童摄入不足率最高；,锌 缺 乏,正常人含锌2-3克，锌参与体内100多种酶的形成26岁是缺锌的高发年龄; 食欲不良 生长发育落后 细胞免疫功能低下 复发性口腔溃疡、创伤愈合延迟 智力发育受影响（记忆力和反应力最重要的物质之一）食补： 牡蛎、鱼虾、猪肝、坚果等 “药补”：第一代：无机锌，硫酸锌 第二代：有机锌，葡萄糖酸锌 第三代：生物锌，酵母锌,铁 缺 乏,体内铁缺乏 致使血红蛋白减少，而引起的一种小细胞低色素性贫血贫血 末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常新生儿期 b 145/L1月 b 90/L月 b 100/L月岁 b 110/L1岁 b 120/L,治疗 铁剂治疗,选择制剂 二价铁最好剂量 以元素铁计算剂量12mg/kg/次 Tid Bid 20%硫酸亚铁 30%富马酸亚铁 11%葡萄糖酸亚铁疗法和疗程 间歇疗法 每三日服法 每周服法3mg/kg/次 qw q3d 两餐之间服，同时服维生素C 疗程 待血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药疗效观察 治疗34天网红升高，710天达高峰，23周降至正常血红蛋白34周恢复正常,维生素缺乏性佝偻病,病 因维生素D 缺乏钙缺乏生长发育过快疾病因素,维生素缺乏性佝偻病,病因维生素D 缺乏钙缺乏生长发育过快疾病因素临床表现初期 神经精神症状，汗多、烦躁、夜惊、夜啼、入睡困难、睡眠不踏实、易醒等 血钙稍低或正常，血磷降低，钙磷乘积降低(3040)，AKP可正常或增高，