临床医学概要疼痛

临床医学概要,第一章诊断学基础2,疼痛,疼痛的概念,疼痛是机体受到损伤时产生的一种不愉快的感觉和情绪性体验，是由于神经受到刺激的一组复杂的病理、生理改变的临床表现。,疼痛的部位,疼痛按发生的部位与传导途径的不同分为：皮肤痛内脏痛牵涉痛,疼痛的部位常常提示病变的所在，比如：头痛胸痛腹痛等等,一、头 痛,定义： 是指额、顶、颞及枕部疼痛。 大部分无特殊意义，反复发作或持续性的头痛，是某些器质性疾病的信号。 头痛是常见症状，多由于颅内病变引起的，也可由颅外组织及全身器质或功能性疾病引起的。,分类,根据发病的缓急分：急性头痛2周内，常提示颅内血管疾病亚急性头痛-3个月内，颅脑外伤慢性头痛-3个月以上，紧张性头痛最常见。,根据病因分：特发性头痛 偏头痛 丛集性头痛 紧张性头痛继发性头痛 外伤、感染、肿瘤等导致的。,1、头痛（1）病因, 全身性疾病的伴随症状：,急性感染、心血管疾病、中毒, 颅脑病变：,颅内感染、脑血管病变、颅脑外伤, 颅外病变：,颅骨疾病、颈椎病, 其他：,精神紧张、过度劳累,头痛的特点,部位A、多在一侧偏头痛B、颅内病变的头痛深在性、较扩散C、额部和整个头部高血压D、全身性或颅内感染性疾病全头痛E、蛛网膜下腔出血伴颈痛 脑脊髓膜炎F、浅在性且局限于眼眶、前额或颞部眼源性头痛,头痛的程度与性质：1、疼痛的程度轻、中、重与病情的轻重无平衡关系2、疼痛最为激烈三叉神经痛，偏头痛及脑膜刺激征3、中度、轻度疼痛脑肿瘤4、高血压性、血管性及发热性疾病搏动性头痛5、N痛呈电样痛或刺痛6、肌肉收缩性头痛重压感，禁箍感或钳夹样痛,头痛出现的时间与持续时间：1、颅内占位性病变清晨痛加剧2、清晨或上午发生鼻窦炎的头痛3、丛集性头痛常在晚间发生4、女性偏头痛与月经期有关,头痛加重减轻或激发头痛的因素1、咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身高血压性头痛 血管性头痛 颅内感染性加剧 脑肿瘤性2、颈肌急性炎症颈部运动加剧3、慢性或职业性的颈肌痉挛头痛， 按摩颈肌而逐渐缓解4、偏头痛用麦角胺可缓解。,伴随症状：A、伴剧烈呕吐者颅内压 头痛在呕吐后减轻者偏头痛B、伴眩晕者见于小脑肿瘤，椎基底A供血不足C、伴发热者感染性疾病D、慢性进行性头痛，有精神症状者颅内肿瘤E、慢性头痛突然加剧并有意识障碍者脑疝F、伴视力障碍者青光眼或脑瘤G、伴脑膜刺激征者脑膜炎或蛛网膜下腔出血H、伴癫痫脑血管畸形，脑内寄生虫病，脑肿瘤J、伴N功能紊乱症状者N功能性头痛,问诊要点：A、起病时间、急缓、病程、部位、程度、频率、激发和缓解因素。B、有无伴失眠、焦急、剧烈呕吐（是否为喷射性）C、精神异常，嗜睡、意识障碍等相关症状。D、有无感染，高血压A硬化，颅脑外伤，精神病、癫痫病、N官能症及五官疾病。E、职业特点：毒物接触史F、诊疗经过及反应性。,辅助检查： A、体检：全身系统检查 B、实验室检查：血常规、尿常规、血涂片等，脑脊液检查 C、器械检查：头颅及颈椎正侧位片，脑超声检查、脑电图、脑血管造影，CT、MRI。,二、胸 痛,一、病因, 胸壁疾病：,肋间神经痛、肋骨骨折, 呼吸系统疾病：,胸膜炎、气胸、肺炎球菌肺炎、肺癌, 心血管疾病：,心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎, 其他：,纵隔炎、隔下脓肿,二、胸痛的发病机制1、各种刺激因子(缺氧、炎症、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子)刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛2、放射痛(牵涉痛)：非胸部内脏疾病引起的胸痛，是因为病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联系，来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应痛感,三、胸痛的临床表现1、发病年龄：青壮年、中老年2、胸痛部位： 胸膜及肺部疾病多在病侧， 胸壁病变在局部，按压时疼痛加重， 气管、支气管病变导致的疼痛在胸骨后 肋间神经、带状疱疹多在肋间神经分布处 心绞痛常在胸骨后或心前区，并可放射到左肩、及左臂,四、胸痛性质：,刀割样或灼痛-带状疱疹 烧灼样-食管病变 绞窄性伴窒息感-心绞痛、心肌梗塞 阵发性剌痛-肋间神经痛 胸背部撕裂痛-夹层A瘤,五、伴随症状：,胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热：胸痛伴呼吸困难： 肺炎、气胸、胸膜炎、过度通气综合征胸痛伴咯血：肺栓塞、肺癌胸痛伴休克：心肌梗塞、肺栓塞胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎,三、腹 痛,（1）病因, 胃部疾病：,消化性溃疡、胃炎、胃癌, 小肠及结肠疾病：,肠梗阻、阑尾炎、肠炎、痢疾, 胆道和胰腺疾病：,胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胰头癌, 肝脏疾病：,急慢性肝炎、肝癌, 腹膜炎：,胃肠穿孔、脾破裂, 泌尿生殖器官疾病：,肾及输尿管结石、宫外孕、输卵管炎, 胸部脏器引起腹痛：,肺炎球菌肺炎、急性下壁心肌梗死, 其他：,过敏性紫癜,2、机制发病,1、腹部疾病（1）空腔脏器平滑肌强烈收缩（2）实质脏器迅速肿大致包膜受牵张 腹痛（3）脏器血管痉挛及血栓时局部缺血（4）腹壁软组织炎症等刺激内脏神经所致2、全身性疾病： 水电质平衡紊乱肌肉痉挛腹痛,三、临床特点：,（一）、部位【急性腹痛】中上腹胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹胆囊炎、胆石症、肝脓肿右下腹急性阑尾炎脐部或脐周小肠疾病、蛔虫症左下腹部结肠疾病下腹部膀胱炎、盆腔炎症、异位妊娠破裂弥漫性或部位不定急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性肠炎、铅中毒,【慢性腹痛】上腹部或剑突下食管、胃、十二指肠、胆系或胰腺疾病。右下腹慢性阑尾炎下腹结肠病变及盆腔疾病所致广泛性腹痛结核性腹膜炎、恶性肿瘤腹膜广泛转移或腹膜粘连。不定位的腹部慢性疼痛：腹型癫痫、结缔组织病,（二）、腹痛的性质：,急性腹痛中上腹剧烈刀割样痛，烧灼样痛胃、十二指肠溃疡穿孔中上腹持续性剧痛或阵发性加剧胰腺炎阵发性疼痛，剧烈胆石症、泌尿系结石阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症持续性、广泛性剧烈腹痛并有腹壁肌紧张或板样急性弥漫性腹膜炎,【慢性腹痛】隐痛或钝痛内脏痛绞痛肠痉挛上腹部刺痛、烧灼痛消化性溃疡，发作多有周期性与节律性，若合并幽门梗阻者为胀痛、呕吐后缓解。痉挛性、间歇性痛小肠及结肠病变、结肠病变，病变在排便后减轻，而小肠则否。,（三）、腹痛的放射部位：1、右上腹痛向右肩放射见于胆囊炎、胆石症、肝右叶上部病变。2、侧腹痛向会阴部或大腿内侧放射输尿管结石3、消化性溃疡常放射至背部810胸椎部位4、胰腺炎痛向左腰部放射5、子宫、输尿管及直肠病变的脘痛向腰骶部放射,四、伴随症状：（一）、伴发热提示腹腔脏器急性炎症 不规则热结核病，恶性肿瘤，结缔组织病等（二）、伴呕吐见于腹腔脏器炎症，胃肠道梗阻，胆道或泌尿结石（三）、伴腹泻各种原因的食物中毒与肠炎，菌痢过敏性紫癜，肠结核，肠肿瘤，慢性肝脏疾病、慢性胰腺炎。（四）、伴血便： 急性急性菌痢、肠套叠、急性出血性坏死性肠炎、过敏性紫癜 慢性见于慢性痢疾，慢性结肠炎，肠肿瘤。,（五）、伴腹部包快：见于阑尾脓肿，腹腔结核（伴发热）非炎症性包块见于蛔虫性肠梗阻，肠套叠、肠扭转，腹腔内肿痛（六）、腰痛伴血尿：见于泌尿系结石、感染等。（七）、伴黄疸：见于肝炎、胆囊炎、胆石症、胰腺炎、胰头癌、右下肺肺炎、急性溶血性疾病。（八）、腰痛伴血尿：见于泌尿系结石、感染