肝性脑病(10)

第四章 消化系统疾病病人护理 王琼,第八节 肝性脑病,（又称肝脑、肝昏迷）,学习目标1、掌握肝性脑病的病因、临床表现及护理措施；2、熟悉肝性脑病的发病机制及治疗要点；3、了解肝性脑病的健康教育，关心病人，满足病人的各项身心需求；,病人，女，56岁，有乙肝病史，腹胀、水肿、皮肤粘膜出血2年。一周前出现昼夜颠倒。昨天食鸡蛋后出现答非所问情况。体检：T36 P80次/分 R18次/分 Bp100/70mmHg，嗜睡，对答不切题，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，扑翼样震颤（+），腹壁静脉曲张，脾肋下2cm，腹部移动性浊音（+），双下肢可见淤斑。初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。,病例导入,病例导入,结合上述病例请思考该病人：1、为什么诊断该病人是肝性脑病？2、肝性脑病与肝硬化有什么关系？3、该病人的主要护理诊断有哪些？4、如何治疗、如何护理？,概 述,肝性脑病（HE） 是严重肝病或者广泛门-腔静脉侧支循环引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 主要临床表现 人格改变、行为失常、扑翼样震颤、意识障碍及昏迷。,一.病因和发病机制,（一）病因 1、病毒性肝炎后肝硬化（最常见）:高达70% 2、门-体分流手术后 3、重症病毒性、中毒性肝炎和药物性肝病的急 性或暴发性肝功能衰竭阶段 4、原发性肝癌、急性脂肪肝,（二）常见诱因,上消化道出血高蛋白饮食大量排钾利尿和放腹水催眠镇静药和麻醉药便秘感染尿毒症低血糖外科手术等,1、肝、脑、肾负担增加：如上消化道出血、高蛋白饮食、便秘、感染、输血浆、大手术、使用催眠镇静药和麻醉药、饮酒等。 2、低钾性碱中毒：如大量排钾利尿和放腹水、进食少、呕吐、腹泻等。 3、肥皂水灌肠：可促进肠道内氨吸收，使血氨增高。,1、氨的产生:主要来自肠道,肾和骨骼肌产生 肠道:尿素经肠道细菌的尿素酶分解产生氨。 食物蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分 解产生氨。 肾:谷氨酰胺被谷氨酰胺酶分解产生氨 骨骼肌及心肌:运动产生氨,（三）发病机制,氨中毒学说,氨的产生及代谢,NH3,尿素,NH3,2、毒性 氨以非离子型氨NH3在结肠部位，弥散进入肠粘膜,能透过血-脑屏障，有毒 NH4不能透过血-脑屏障，无毒,（三）发病机制,氨中毒学说,3、氨的转移,PH6,NH3,肠,血,PH6,5、氨对中枢的毒性作用 干扰脑能量代谢，使脑细胞不能维持正常功能。,4、降血氨途径,各脏器降血氨功能表,假神经递质学说,正常时：芳香氨基酸在肝分解清除。肝衰时：芳香氨基酸进入大脑，转成假性神经递质，使传导障碍，产生抑制。,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA/BZ是抑制性递质。GABA/BZ受体增多，导致肝脑。,色氨酸中毒学说,色氨酸在脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，均为抑制性神经递质，与早期睡眠形态有关。,锰中毒学说,锰具有神经毒性。,二.临床表现,扑翼样震颤双上肢平伸，手掌向手背侧伸展，手指分开，可见手向外侧偏斜，同时掌指关节、腕关节甚至肘关节、肩关节出现不规则扑击样抖动。,根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期：,三、检查及诊断,1、检查（1）血氨：肝脑时血氨升高。（2）脑电图检查：有特征性节律改变。 （3）简易智力测验：对于诊断早期肝性脑病最有意义。（4）影像学检查：CT、MRI等,2、诊断 严重肝病史 肝性脑病诱因、精神紊乱症状 肝功能损害、血氨高、扑翼样震颤、 典型脑电图改变,四、治疗要点,1、消除诱因 2、减少肠内毒物的生成和吸收 控制蛋白饮食； 灌肠、导泻：可口服硫酸镁导泻，选用生理盐水或弱酸性溶液，禁用肥皂水等碱性溶液； 抑制肠道细菌生长：口服抗生素，可抑制肠道产尿素酶的细菌生长，减少氨的产生；,乳果糖 乳果糖可用于各期肝性脑病的治疗，疗效确切。,3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱 1）降氨药物：L-鸟氨酸-L门冬氨酸、谷氨酸盐、精氨酸； 2）GABA/BZ:氟马西尼0.5-1.0mg静脉注射； 3）纠正氨基酸代谢； 4）减少门体分流； 5）人工肝；,4、其他治疗肝脑的措施 肝移植5、对症治疗： 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱； 保护脑细胞功能； 保持呼吸道通畅； 防治脑水肿,五、护理诊断及措施,1.意识障碍：昏迷 与肝功能衰竭引起大脑功能紊乱有关。2.营养失调：低于机体需要量 与肝功能衰竭，限制蛋白质摄入有关。3.活动无耐力 与肝功能减退、营养摄入不足有关。,（一）护理诊断,1.消除诱因 （1）避免用催眠镇静药，麻醉药、饮酒；避免快速利尿和大量放腹水；尽量避免手术、创伤；避免肥皂水灌肠；避免大量输液。禁食或限食者应避免发生低血糖。,（二）护理措施,（2）控制蛋白质摄入（3）防止感染；保持大便通畅，防止便秘；积极预防和控制上消化道出血。防止进食少、呕吐、腹泻病人低钾碱中毒。,2.饮食护理 （1）控制蛋白质摄入 意识障碍者应禁食蛋白质。 神志清醒后，可小量逐渐恢复，植物蛋白为好。 （2）提供足够热量和维生素，以碳水化合物食 物为主,3.病情观察 （1）注意观察病人的性格和行为。 （2）加强对病人生命体征、意识及瞳孔等的监测并做好记录。 （3）定期抽血，查肝、肾功能及电解质变化。 （4）对意识障碍者，应加强巡视，确保病人安全。,4.用药护理,（1）灌肠、导泻：用生理盐水或弱酸溶液灌肠；口服或鼻饲25%硫酸镁导泻；注意观察血压、脉搏，记尿量、排便量和粪便颜色，肛周皮肤护理。,（2）应用降氨药物：常用谷氨酸钠、谷氨酸钾、精氨酸，根据病人血钠、钾、PH情况合理选用。（3）乳果糖：从小剂量开始 观察服药后的反应,（4）抗生素：抑制肠道细菌生长 常用新霉素、甲硝唑等 注意观察副作用 （5）支链氨基酸：补充能量，降低血氨 静脉注射输液速度不宜过快,。,5.昏迷病人护理（1）体位：仰卧，头偏一侧, 保持呼吸道通畅（2）口腔护理BID，眼部护理，Q2h翻身,防止压疮（3）给病人做肢体的被动运动,防止肢体挛缩6、健康教育,请根据肝脑有关知识、诱因、表现、治疗、护理措施，制定健康教育内容。,评价实施护理后病人对疾病、治疗、护理的身心反应。,病例分析,1诊断分析 病人有肝病面容，巩膜黄染，脾大、腹水、腹壁静脉曲张等表现，提示有肝硬化。病人还有高蛋白饮食后神志改变，答非所问、计算力减退及定向力差，扑翼样震颤（+），符合肝性脑病诊断。故初步诊断为：肝硬化、肝性脑病。,2、护理分析 嗜睡保证安全，生活护理病情变化观察病情，低蛋白饮食， 昏迷时禁食蛋白质，避免诱因腹水记录24h出入量、观察有无电解质、 酸碱失衡双下肢水肿、有淤斑皮肤护理用药问题用药护理本病知识缺乏健康指导,病例分析,课堂小结,肝昏迷是肝脏疾病引起的中枢神经系统功能失调。氨中毒学说是最重要的学说