病历书写,

病历书写(二),住院病历,1、一般项目2、病史： 主诉 现病史 既往史，系统回顾,个人史，婚姻史，生育史, 月经史，家族史3、体格检查：全身体格检查，专科体格检查4、实验室及其他检查（包括门急诊检查结果）5、病历摘要6、初步诊断7、签名,按器官系统分项记录，严格按顺序写。顺序： 生命体征：T、P、R、BP 一般状况：发育、营养、神志、精神、面容表情、体位、步态、查体是否合作等。 皮肤、淋巴结：纪录：2x1x1cm 头颅及其器官：头颅、眼、耳、鼻、口,查体常规查体, 颈部：颈静脉怒张，颈动脉异常搏动，颈部有无强直和抵抗，甲状腺及气管检查； 胸部： 胸廓：外形，有无畸形，胸壁，乳房 肺脏：视诊：呼吸运动，肋间隙情况 触诊：语颤，胸廓扩张度，胸膜摩擦感 叩诊：叩诊音 听诊：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音,查体常规查体,心脏及血管检查： 视诊：心前区隆起及心尖搏动位置 触诊：心尖搏动的性质、位置及强度，有无震颤及心包摩擦感 叩诊：心界大小 听诊：心率、节律、心音、杂音、心包摩擦音。 血管检查：触诊脉搏频率、节律、强度，有无异常脉搏、有无周围血管征,查体常规查体,腹部：腹围（有腹水时测量）。 视诊：有无膨隆、腹壁静脉曲张等 触诊：有无腹肌紧张，压痛及反跳痛，有无包块，肝、胆、脾、液波震颤 叩诊：移动性浊音、肝上界，肝肾区叩击痛 听诊：肠鸣音、血管杂音肛门及外生殖器：有无痔、肛瘘、脱肛等，直肠指诊情况，男、女外生殖器情况。,查体常规查体,脊柱与四肢：脊柱有无侧凸、前后凸、压痛、叩击痛，脊柱活动度等；四肢有无畸形、杵状指（趾）、静脉曲张、水肿、肌肉萎缩、肌张力等。神经系统：各种浅反射、深反射，病理反射。必要时作其他特殊检查。,查体 常规查体,查体 专科查体,记录专科检查情况，如外科情况、眼科情况、妇科情况。如与常规查体有重复，则在常规查体相应部位记录为“见专科查体”。,应记录与诊断有关的实验室及其他检查结果，包括病人入院后24小时内应完成的三大常规及其他重要的检查结果。如系入院前包括门急诊所做的检查，应注明检查地点及日期。 血液 红细胞计数、血红蛋白测定、白细胞计数及分类。 尿液 色、比重、酸碱反应、蛋白、糖、尿沉渣显微镜检查 粪便 色、性状、血、粘液、脓液、涂片显微镜检查。 其他检查 根据病情需要，进行x线及其他有关检查(如心电图、超声波、内镜、CT、特殊的实验室检查如血糖、肝肾功能等),实验室及其他检查结果,病历摘要,将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等的主要资料摘要综合(简明扼要，高度概括） ，要重点突出阳性发现，能反应基本病情，提示诊断的根据。使其他医师或会诊医师通过摘要内容能了解基本的病情。,病例摘要示例,患者张X，女，38岁，教师。主因劳累后心悸、气短6年，不能平卧1周，于2002-6-8，16：20入院。 患者于6年前每于重体力劳动后即出现心悸气促，休息后可缓解。经县医院诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未做特殊治疗。2年前上述症状加重，并伴咳嗽、下肢水肿，经强心利尿治疗后好转，但已不能坚持日常工作。1周前因受凉而再次加重，并出现不能平卧、咳嗽、咳痰带血丝、上腹饱满等而来我院，门诊胸透示心脏扩大并有肺淤血而入院。 既往于10岁后经常患“急性扁桃腺炎”，未手术治疗。患者无烟酒嗜好。家族中无同病患者。体检：重点写阳性体征,临床诊断的方法、内容和格式,临床诊断的方法：直接诊断排除诊断鉴别诊断治疗性诊断,诊断的内容及格式,内容：病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断疾病的分型与分期 并发症 伴发疾病的诊断,举例：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能级 2.龋齿 3.沙眼,诊断:名称要确切，按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前.（一般是主要的、急性的、原发的、本科的疾病在前；次要的、慢性的、继发的、他科的疾病写在后面）并发疾病列在主要疾病之后；伴随疾病列在最后方式：初步诊断、修正诊断或最后诊断诊断不清者，可用“主要症状或体征+待诊”的方式。,诊断示例 初步诊断： 1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤颤 心功能III级 2.急性扁桃腺炎 3.沙眼 4.龋齿,签名,常用医疗文件,入院纪录（住院志）病程纪录会诊纪录转科纪录出院纪录死亡纪录其他：术前小结、术后纪录、手术纪录等。,门诊病历内容与格式:年 月 日 科别主要病史(简要记录主诉现病史既往史等)体格检查(阳性体征及有鉴别意义的阴性体征)其他检查结果: 初步诊断:1. 2. 处理: 医生签名:,2000.09.15 反复上腹部隐痛三年,加重三个月. 自1997年9月开始,常于饭前感觉上腹部隐痛,多因饮食不洁诱发.伴返酸嗳气饭后可缓解.无发热黄疸呕血及黑便史.近三个月发作较频繁,疼痛无规律性,进食后不缓解. 既往体健,无肝病及胃病史. 体检:P75次/分,BP120/80MMHG.巩膜无黄染,锁骨上淋巴结未触及.心肺未见异常，腹部平坦,柔软,上腹正中轻压痛,肝脾未触及,墨非征可疑,未触及包块,无移动性浊音,肠鸣音正常. 初步诊断:上腹痛待查 1.慢性胃炎 2.消化性溃疡 3.慢性胆囊炎 处理1.大便隐血 2.胃镜检查 3.肝胆B超 4.雷尼替丁0.15 3/日 口服 李明,复诊记录:2000.09.22 病史同前.服药后症状减轻,食欲稍增加,返酸嗳气减轻,精力比前好.体检:巩膜不黄,腹软,平坦,上腹轻压痛. 大便隐血阴性,胃镜示慢性浅表性胃窦炎,B超结果正常. 诊断:慢性胃炎处理:雷尼替丁o.15 bidx7d 胃复安10mg tidX14d,李明,技能训练要求：分组进行病史采集和体格检查,例如:初步诊断:急性阑尾炎 诊断依据1转移性右下腹疼痛 2麦氏点压痛明显,反跳痛阳性 3白细胞14.8X109/L,中性88,淋巴12,初步诊断:按疾病的主次列出,与入院主诉有关或对生命有 威胁的疾病排列在前.诊断依据:(指第一诊断)列出病史体检化验及其他检查要点,鉴别诊断:列出需鉴别的疾病名称,支持点和不支持点.例如:初步诊断:支气管扩张 鉴别诊断:1.肺结核? 支持点 1 2 3 不支持点1 2 3 2.肺脓肿?,诊疗计划:需进一步检查项目;病人的处理.1.痰涂片,痰培养, 出凝血,血沉.CT等2.抗感染,止血,稀化痰液.3.注意观察咯血量,警惕大出血.签名:住院医师/实习医师,入院记录,系完整病历的简要形式.P245六版，七年制377页。 病史部分去掉系统回顾,查体部分除生命征外,其他只 记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征,以叙述方式 记录.实验室及器械检查记录有诊断意义的阳性结果. 病历摘要省略.诊断,签名.入院记录由高年资住院医师书写,应在入院后24小时内 完成.实习医师一律写完整住院病历,刚毕业的住院医师 及进修医师一般应书写完整住院病历,待主治医师认为 其病历书写质量合格后,方可书写入院记录.,病程记录定义:是指经治医师对患者病情、诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括:患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由，向亲属及近亲属告之的重要事项等。,格式:日期(具体到分) 首行空两格,记录具体内容，连续性记录,末尾句号。签名另起一行，xxx/xxx,内容据实，重点突出，有分析、有综合、有判断.,要求：病程记录一般每天记录一次；危重病例随时记录。对病情稳定的患者至少三天记录一次。术后连续记录三天,以后视病情要求进行记录。,首次病程记录:格式,内容(主诉、现病史、阳性体征、辅助检查，初步诊断诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划.)入院后着手进行,下班前完成.,门诊病历1要求封面或首页一般情况填写完全。2日期,科别 :年月日.危重病人记录到分钟。3内容：主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断.