病例讨论之膀胱癌术后并发结肠尿道瘘一例

1,腹痛待查病例3病例讨论,江苏大学附属医院急诊外科梁亚鹏,2,患者，男，52岁，因下腹痛10h就诊。10h前无明显诱因出现下腹痛，呈持续隐痛，无阵发性加重，无放射痛，无恶心呕吐及腹泻、便血，自测体温38.1，当地医院予输液抗炎、解痉治疗腹痛不缓解，转诊我院。,3,既往13个月前因膀胱癌行膀胱全切除+尿路改道术（双侧输尿管右侧腹壁造口，尿道内口残端封闭）。术后予常规放、化疗。2周前术后定期复查，行全腹部CT平扫+增强提示盆腔肿瘤复发，在CT引导下行盆腔碘125放射性粒子植入治疗。否认其他病史。,4,查体：T38.2 ，P92次/min，R18次/min，BP110/75mmHg，SpO295%。体型消瘦。神志清，精神萎。皮肤、巩膜无黄染。两肺呼吸音清，心律齐。腹部平坦，下腹正中长约10cm纵行陈旧手术瘢痕，右侧腹壁造口处无红肿，尿色黄。腹肌软，无明显紧张，下腹正中压痛，反跳痛不明显。右下腹麦氏点无压痛、反跳痛。肠鸣音34次/min。双肾区无叩击痛。直肠指诊未见异常，尿道外口有少量臭味黄褐色液体流出（患者及家属主动提示）。,5,辅助检查： （1）血常规：WBC12.6109/L，NEU%93.1% ，HGB89g/L，PLT171109/L。 （2）CRP：43mg/L。 （3）尿常规：深黄、浑浊，RBC1520/HP，WBC13/HP。 （4）肾功能：正常。（5）腹部B超、腹部立位平片未见明显异常。,6,急诊科首诊医师：患者的初步诊断是什么？诊断依据是什么？该诊断能否对病情作出合理解释？,7,分别请普外科、泌尿外科会诊,普外科主治医师：患者无明显腹膜刺激征，腹部立位平片未见异常，考虑空腔脏器破裂、穿孔可能性不大，认为癌肿侵及尿道坏死组织脱落可能较大。建议进一步行全腹部CT平扫+增强检查。泌尿外科主治医师：膀胱癌术后13个月，发生手术相关并发症可能性不大。 且无泌尿系感染证据。,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,普外科主治医师阅片后认为目前无明确手术指征，可暂时留观解痉、抗炎治疗，观察腹部症状、体征变化。患者为参保病人，家属要求住院。急诊科首诊医师希望患者住院。普外科主治医师汇报，普外科副主任医师建议立即行逆行尿路造影，见造影剂进入盆腔，部分进入结肠，证实存在结肠-尿道瘘。,19,20,21,22,明确诊断后收住普外科。家属拒绝手术，保守治疗两周，病情逐渐恶化，最终放弃治疗，自动出院。,23,放射性粒子,膀胱癌的治疗以手术为主，放、化疗为辅。对于膀胱癌术后复发侵及盆腔者可行放射性粒子植入治疗，碘125粒子是其中最常用的一种。,24,通常在CT引导下，根据三维立体治疗计划将放射性粒子植入肿瘤或受肿瘤侵犯的组织中，包括肿瘤可能经淋巴扩散的组织。通过粒子微型放射源持续放出的低能量X射线及射线连续不间断地作用于肿瘤，使进入活跃期的肿瘤细胞被抑制和杀灭，从而使局部肿瘤得到有效控制 。,25,但是，放射性粒子是一把双刃剑，在抑制和杀灭肿瘤细胞的同时，有可能对附近的正常组织造成损伤。该患者盆腔碘125放射性粒子植入治疗2周后出现结肠瘘，考虑可能与粒子植入治疗有关（不排除肿瘤晚期侵犯肠壁造成肠瘘可能）。,26,结肠瘘,结肠损伤或肿瘤行结肠修补或肠切除吻合术后，发生吻合口裂开、漏液，多发生在术后45d，术后开始腹痛较轻，后又出现持续腹痛加重，伴腹膜刺激征、发热，血象明显升高，此时首先考虑腹腔感染或有形成肠瘘可能。,27,常用检查方法包括：1、经胃管注入美蓝，腹腔引流或伤口流出蓝色液体，可证实肠瘘存在。2、腹部立位平片示膈下游离气体增加也提示肠瘘可能。开腹手术后膈下可能存在残存气体，应逐渐减少、完全吸收。3、如有可疑外瘘瘘管，可经可疑瘘管插入导管注入造影剂，明确肠瘘是否存在及部位、大小、走行方向。,28,该患者发生结肠瘘时间较短，腹膜刺激征轻微，结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎一般出现较晚，但感染较严重。 一旦延误诊断、治疗，后果极为严重！可能危及患者生命！,29,特殊患者查体必须仔细！发现尿道外口有少量臭味黄褐色液体流出，考虑癌肿侵及尿道坏死组织脱落或肠瘘可能，通过逆行尿路造影迅速明确诊断，为下一步治疗赢得了时间。,30,临床上膀胱癌术后并发结肠-尿道瘘极为少见。该患者由于病史询问详尽，了解患者有发生肠瘘的高危因素；体格检查仔细，第一时间发现了“尿道外口有少量粪臭味黄褐色液体流出”这一提示肠瘘存在可能的重要线索；辅助检查针对性强，腹部立位平片虽然未见明显异常，立即进一步行逆行尿路造影迅速明确诊断。,31,针对该病人，作为急诊一线医师，做到了早期迅速诊断，为下一步确定性手术治疗创造了条件，避免了延误诊断可能造成的严重后果。,32,个人体会,1、低年资医师临床积累经验较少，遇到少见临床情况应及时汇报上级医