上消化道出血

小儿上消化道出血,重庆医科大学附属儿童医院消化科 袁哲,临床表现,护理评估,治疗,护理诊断及措施,5,2,3,4,1,上消化道出血概述,概述,1、是儿科常见急症：2、对儿童的危害大于成人： 由于儿童的血容量比成人少，因此同样的出 血量对成人来讲可能只属于少量出血，而对儿童 则可能是大出血、甚至危及其生命。3、确诊率大大提高： 由于儿童胃镜的开展，使得儿童上消化道出 血的确诊率大大提高,部位与范围,定义： 屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。病因： （一）按病变性质分： 炎症、溃疡、血管病变、畸形、肿瘤、其它。 （二）按病变部位分： 食管、胃、十二指肠、胆道和胰腺的出血。,病 变 食管 胃 十二指肠炎 症 食管炎 急、慢性胃炎 十二指肠炎 急性胃粘膜病变溃 疡 食管溃疡 胃溃疡 十二指肠溃疡血管病变 静脉曲张 静脉曲张 血管瘤 血管瘤 毛细血管扩张症畸 形 食管裂孔疝 幽门狭窄、憩室 十二指肠狭窄 憩室 幽门前瓣膜 其 它 食管喷门 胃内异物 撕裂综和征 胃粘膜脱垂,上消化道出血-临床表现,呕血黑便,失血性周围循环衰竭,氮质血症,贫血发热,一、呕血和黑便（1）呕血必有黑便，黑便不一定有呕血。 因为呕血的发生决定于：出血部位和出血量，一般幽门口以上、胃内积血达250ml以上则会发生呕血。 （2）呕血的颜色可反映出血量、出血发生的时间、出血是否停止。呕吐鲜红色血液或血凝块提示：出血量大、新近出血； 呕吐咖啡色血液则提示：出血量小、陈旧出血。 （3）血便颜色取决于出血部位的高低和出血量的大小上消化道出血时，由于位置高、血液在肠道停留时间长，通常为黑便或柏油样大便，相反、下消化道出血时多为暗红色便、果酱色、甚至鲜红色。,二、失血性休克： 主要发生于急性大出血时，失血量超过血容量的20% 即可发生。慢性出血或反复少量出血仅表现为贫血。 三、贫血症： 1. 慢性出血，为小细胞低色素贫血。 2. 急性失血，正色素正细胞性贫血。 四、氮质血症： 上消化道出血时 血BUN/Cr100（87%） 下消化道出血时 血BUN/Cr100（95%） 五、其它 腹痛 发热,护理评估,出血病因出血的量、性质、颜色、频度意识状态、面色、生命体征、肢体温度周围循环情况：头晕、乏力、心慌、冷汗、口干晕厥、尿少，烦躁不安甚至意识障碍实验室检查结果患者与家属心理情况,失血量的评估,对于上消化道出血量的估计，主要根据血容量减少所致周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察。根据病人的血红细胞计数，血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。,失血量的临床评估（一）,失血量的临床评估（二）,休克,出血程度的临床分级,休克,护理评估,活动性出血1. 反复呕血或血便；黑便次数、量增加2. 胃管仍有鲜红色胃内液3 . 快速补液及输血后，周围循环衰竭的 表现无明显改善，中心静脉压波动4. 尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全,再出血的观察,生命体征变化与呼吸、循环代偿评估：心率加快脉搏细弱血压变化脉压变小, 呼吸急促情绪变化周围循环情况,再出血的观察,食管胃静脉曲张出血内镜治疗后 再出血一般发生在治疗的第78天饮食指导：一般禁食4872h，如 无活动性出血可先给少量温凉半量流质，逐步改为全量流食、半流食并且应为无渣易消化食物活动指导：严格卧床10-14天，避免引起腹压增高的动作如：兴奋、咳嗽、用力排便等,治疗,一、一般治疗 1、禁食 原则：呕血停止即可进食冷的流质、活动性出血停 止后逐渐恢复正常饮食。但如果是静脉曲张出血， 则应待出血停止2-3天后才开始进食冷的流质饮食。 2、绝对卧床休息 3、保持安静 4、严密观察病情 包括：面色、血压、脉搏、尿量、末梢循环，呕血黑便的次数和颜色，Hb等。,5、放置胃管 目的：1、观察抽出液颜色、判断出血活动情况 2、充分减压 3、灌注止血药物去甲肾上腺素、凝血酶等。 可经胃管灌注的常用止血药： 1）去甲肾上腺素； 2-3mg+冷盐水20-30ml 保留30分钟、4-6小时可重复 2）凝 血 酶：200-2000u+NS 40ml 4-6小时可重复 3)云南白药、三七粉 6、一般止血药： 止血敏 6-氨基己酸 VitK1,二、补充血容量 1、输血 指 针： 1、急性大出血致失血性休克时 2、Hb70g/L时 输血量： 全 血 10ml/kg, 可提高血球压积3%， 浓缩Rbc 5ml/kg, Hb10g/L。 2、血液代用品 低 右: 15-20ml/kg 每日1-2次 晶体液： NS GNS 20ml/kg,三、抑制胃酸分泌 洛 赛 克 0. 4-0.6mg/kg.d 最大1mg/Kg.次 西咪替丁 15-20mg/kg.d 作用机制：在酸性环境（PH6.0）下、血小 板不能聚集或已经聚集的也会消化分解,四、降低门脉压的药物 1、血管加压素及衍生物 垂体后叶素：常用量0.2u/min.无效增至0.4u/min,止血后0.1u/min维持。 作用机制：能降低门脉压、减少门脉血流量、使出血部位的血流减缓，为凝血创造条件。 合用药物：必要时可和酚妥拉明、硝酸甘油合用，抵消其门脉压升高的副作用。 副 作 用：Bp升高、心率失常、肠缺血性坏死。,五、纠正出、凝血功能障碍 1）新鲜血液 2）新鲜血小板 3）凝血因子 4）立止血； 0.5-1u im or iv (6h后可重复) 2-3d 5）冻干凝血酶原复合物10-20u/kg/次 iv qd-bid 2-3d,六、胃镜下止血 1、喷洒止血药物 2、电凝止血 3、硬化剂和组织粘和剂 4、激光光凝止血七、气囊填塞止血 八、外科手术 多数病例经内科保守治疗即能止血，不需 外科手术，但下 列情况需手术治疗： 1、上消化道大出血经内科保守治疗无转； 2、原发病需手术解决者。,护理目标,保持呼吸道通畅，保证患者安全,无出血迹象,无并发症,稳定生命体征，纠正血容量不足,护理诊断及措施,诊断1，体液不足；与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入 不足有关。2，活动无耐力；与血容量减少有关。3，排便异常；与上消化道出血有关。4，焦虑；与担心疾病预后有关。5，潜在并发症；窒息，失血性休克。6，知识缺乏；有相关知识来源不足有关。,措施,1，体液不足； 1）迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 2）监测呼吸，心率，血压等情况,加强观察患儿是否有头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭的症状。 3)准确记录患儿每天出入量和呕血，黑便的情况。2，活动无耐力； 1）提供患儿安全舒适的环境，注意日常保暖。 2）卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。 3）协助患儿家属制定活动计划，逐渐提高活动耐力。,3，排便异常 1）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环行按摩，刺激肠蠕动，帮助排便。 2）指导或协助病人正确使用简易通便法，如使用开塞露、甘油栓等。 3）协助家属帮助患儿做好肛周护理，保持肛周的清洁干燥。 4，焦虑； 1）热情主动迎接病人，做好入院宣教。 2）针对病人及家属的顾虑，积极做好解释及指导工作，减轻病人的不安恐惧心理。 3）尽量主动满足病人需求，建立良好的护患关系。,5，潜在并发症: 1）加强观察患儿生命体征及呕吐情况。 2）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质，出血停止后改半流质，逐渐过度到正常饮食。 3）指导病人在呕血时，采取侧卧位脸偏