第十二章 伏暑

伏 暑,2017/12/24,2,一、概述,1.定义 伏暑是由暑热病邪或暑湿病邪郁伏发于秋冬季节的一种急性外感热病。,2017/12/24,3,2.伏邪温病 暑热病邪与暑湿病邪，是在酷暑炎炎，雨湿较盛的夏季形成的病邪，人体感邪后未即发病，迨至深秋霜降、立冬前后，被当令之邪引动而发病。由于临床表现与当令邪气致病特点不一致，所以属于伏邪温病。伏暑发病季节有秋冬迟早之不同，在名称上就有“伏暑晚发”、“伏暑秋发”、“冬月伏暑”之不同。,2017/12/24,4,3.伏暑的特点 第一：临床表现与季节主气不一致。 第二：伏暑病初期先见表证，非单纯表证，是表里同病，以里证为主。 第三：病程长，缠绵难愈，病情重。,2017/12/24,5,暑湿见证：发于气分，高热、心烦、口渴、脘痞、苔腻，或胸腹灼热，大便溏而不爽。暑热见证：发于营分，高热、烦躁、口干不甚渴饮、斑疹隐隐，身灼热夜甚，舌赤，甚则昏痉。,2017/12/24,6,4.逆证 尿闭、出血、斑疹、神昏、抽搐、厥脱。,2017/12/24,7,5.后遗症 震颤、瘫痪,2017/12/24,8,二、病因病机,1.病因 伏暑的病因是暑邪，即包括了暑热病邪和暑湿病邪两类。夏月感受暑邪，郁伏于体内，未即时发病，至深秋或冬月，由当令时邪触动诱发而成伏暑。,2017/12/24,9,2.发病原理 温病条辨认为伏暑的发病为：长夏盛暑，气壮者不受也；稍弱者，但头晕片刻，或半日而已。其不即病而内舍于骨髓，外舍于分肉之间者，气虚者也，盖气虚不能传送暑邪外出，必待秋凉金气相搏，而后出也。其有气虚甚者，必待深秋大凉，初冬微寒相逼而出。,2017/12/24,10,暑邪侵入人体后是否发病，决定于正邪两方面因素。邪正斗争的结果，有不病、即病、邪气隐伏过时而发的三种可能。 总之，病邪因气虚而侵入人体，隐伏不发，进而耗损正气，降低了人体的防御机能，待秋、冬寒凉之气激发，便突然发动，这便是伏暑的发病原理。,2017/12/24,11,3.发病类型 发于气分：感受暑湿病邪而郁伏，容易阻遏气机；素体中阳不足，病邪郁伏气分而发，其病变以暑湿内郁气分为重心，病情较轻；,2017/12/24,12,发于营分：若为感受暑热病邪而郁伏，素体阴虚阳盛，病邪郁伏营分而发，其病变以暑热内舍营分为重心,病情较重。,2017/12/24,13,初起表里同病:由于伏邪由当令时邪外感引动而发，故两种类型初起均有表证可察，初起或为卫气同病，或为卫营同病。,2017/12/24,14,病情轻重和发病时间关系：吴鞠通：“霜未降而发者少轻，霜既降而发者则重，冬日发者尤重。,2017/12/24,15,4.病机演变 （1）初起卫气同病者（发于气分），因表解则见暑湿内蕴气分，郁阻少阳；进而则暑湿困阻脾胃，或与胃肠积滞交结，阻于肠道。由于暑与湿有轻重的区别，以及胃阳、脾气有强弱的不同，故病程的演变尚可转化为不同的证候类型，或可化燥伤阴而深入营血。,2017/12/24,16,（2）初起卫营同病者（发于营分），表解之后则见热郁营分，可表现为心营热盛下移小肠；营热进而深入血分，多见热瘀交结，内闭包络；或瘀热蕴结下焦。,2017/12/24,17,（3）不论是暑湿内郁气分，还是暑热内舍营分；均可在病邪骤退之后而有正气耗伤，甚至导致阳气外脱，或气阴两脱。后期可见肾气大伤，下元亏虚，固摄失职的病机变化。,2017/12/24,18,夏日感受,暑湿病邪,暑热病邪,气分,伏于,伏于,营分（血分）,秋冬时邪,发引,引 发,顺 逆,（必兼卫表证） 卫气同病 邪郁少阳 湿热滞肠 热炽阴伤,（必兼卫表证） 卫营同病 热在心营 下移小肠 热闭心包 血络瘀滞 热瘀气脱,邪退正复痊愈肾气亏损固摄失职,后遗症,邪盛正衰,死亡,2017/12/24,19,三、诊断要点,1.季节：秋冬季节。（10月元月）。2.起病急骤。3.初期发于气分者似感冒，但有暑湿在里的表现。,2017/12/24,20,4.病变中可出现但热不寒，身热夜深，大便不爽，色如黄酱，肛门灼热等湿热郁阻胃肠表现，这也属于伏暑特征。5.湿热留恋气分的阶段，可发白pei。暑热入营血分可致发斑出血等。,2017/12/24,21,鉴别诊断,2017/12/24,22,四、辨证论治,一、辨治要点（一）辨证要点1、辨伏邪之暑湿暑热：有无脘痞与苔腻。2、察病发在气在营：在气者病位在少阳、脾胃和腸腑。在营者病位在心肝肾。3、病机传变：发于气者，表解后里热为暑湿郁于气分，表现为身热夜甚，天明得汗热稍退而胸腹之热不除，或大便溏而不爽；发于营者，表解后里热为营热阴伤，进一步入血可发斑疹，痰热瘀闭心包。,2017/12/24,23,（二）治则治法：清里热为主。 伏暑的治疗早期即以清里热为主，兼以透表，不能与新感温病初起的治法相混。 暑湿郁伏而初发于气分者，当清暑化湿兼以透表； 暑热郁伏而发于营分者，当清营凉血、化瘀解毒兼以透表。随后根据病机变化采用相应的治疗措施。,2017/12/24,24,表里同病证治（伏暑初发证治） 1.卫气同病 【证候】发热，微恶风寒，少汗，或恶寒，发热，无汗。头痛，周身酸痛，心烦口渴或渴不多饮，小便短赤，脘痞，苔黄腻，脉濡数。 病机关键：暑湿内郁气分，时邪束表的卫气同病之证。,2017/12/24,25,【治法】清暑化湿，解表透邪。【方药】银翘散去牛蒡子、玄参加杏仁、滑石方。 黄连香薷饮（类证活人书） 香薷6g 扁豆9g 厚朴6g 黄连6g,2017/12/24,26,黄连香薷饮 如果外感风寒，恶寒重，身重痛，无汗，治疗则宜用此方。,2017/12/24,27,2.卫营同病【证候】身热夜甚，微恶风寒，头痛，少汗，或恶寒，无汗，心烦不寐，口干，但不甚渴（不欲饮），舌绛少苔，脉浮细数。病机关键：此为暑热内郁营分，为风热时邪引发的卫营同病。,2017/12/24,28,【治法】凉营养阴，辛凉透表。【方药】银翘散加生地、丹皮、赤芍、麦冬方，加减葳蕤汤加青蒿、丹皮。,2017/12/24,29,气分暑湿1、暑湿郁阻少阳【证候】寒热似疟，身热午后较甚，入暮尤剧，口渴心烦，脘痞，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热不除，苔黄白而腻，脉弦数。 病机关键：此为暑湿郁阻气分少阳，暑重湿轻证。 辨证要点：往来寒热，脘痞苔腻，口渴心烦，,2017/12/24,30,【治法】清泄少阳，分消湿热【方药】蒿芩清胆汤 熱郁较重可加栀子、黄连清热除烦；若湿邪中阻明显，加白蔻仁、通草、大豆卷理气化痰。,2017/12/24,31,蒿芩清胆汤方解,1.此方由小柴胡汤与温胆汤两方合方化裁而来。2.以青蒿换柴胡，取清宣透热，芳香化湿之功效。,2017/12/24,32,3.温胆汤是给胆降温，是通过化痰行气，疏利三焦气机而令胆热解除。 半夏汤洗七次 竹茹 枳实麸炒,去瓤,各二两(各60g) 陈皮三两(90g)甘草一两(30g),炙 茯苓一两半(45g) 生姜五片,大枣一枚,2017/12/24,33,2、湿热滞肠【证候与病机】身热，胸腹满闷灼热，呕恶，便溏臭不爽，色黄赤如酱，苔黄垢腻，脉濡数病机关键：伏暑气分证发展过程中，湿热与积滞互结阻滞肠道辨证要点：便溏臭秽不爽，胸腹灼热，呕恶，舌苔黄腻,2017/12/24,34,【治法】导滞通俯，清热化湿【方药】枳实导滞汤通俗伤寒论枳实6 生大黄4.5 （酒洗）山楂9 槟榔4.5 川朴4.5 川连2 神曲9 连翘4.5 紫草9 木通3 甘草2 水煎服 治疗湿热滞肠，体现了治疗湿热结滞，要用“轻法频下”，即叶天士所说：“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿也。”,2017/12/24,35,3、热炽阴伤,【证候与病机】高热不退，灼热无汗，口渴饮冷，心烦躁扰，小便短少不利，舌红苔黄燥苍老，脉细数。 病机关键：邪热化火伤阴，虚实夹杂 辨证要点：高热、口渴无汗、小便短少不利,2017/12/24,36,【治法】清热泄火，甘苦化阴【方药】冬地三黄汤温病条辨 增液汤三黄汤 苇根汁 银花露,2017/12/24,37,（三）邪在营血证治：伏暑邪在营血证治同温热病。1、热在心营，下移小肠【证候】身热夜甚，心烦不寐，口干不甚渴饮，小便短赤热痛，舌绛，脉细数病机关键：心营邪热下移小肠辨证要点：心营热盛，小肠火府热炽, 身热夜甚，心烦不寐，口干不甚渴饮，小便短赤热痛，舌绛，脉细数,2017/12/24,38,【治法】清心凉营，清泄火府【方药】导赤清心汤 鲜生地 朱茯苓 细木通 麦冬（辰砂染） 丹皮 益元散（包） 淡竹叶 莲子芯 灯心（辰砂染） 莹白童便一杯冲,2017/12/24,39,2、热闭心包，血络瘀滞【证候】身热夜甚，神昏谵语，漱水不欲咽，舌绛无苔，望之若干，扪之尚润，或紫晦而润病机关键：热、痰、瘀，闭阻心窍辨证要点：神昏谵语，漱水不欲咽，舌绛无苔,2017/12/24,40,【治法】清营泄热，开窍通瘀【方药】犀地清络饮通俗伤寒论犀角汁3（冲） 丹皮6 连翘6 淡竹沥2匙 鲜生地20 生赤芍6 桃仁10（去皮） 生姜汁2滴（同冲）神昏重者加安宫牛黄丸,2017/12/24,41,（四）热瘀气脱,【证候与病机】身热面赤，皮肤、粘膜斑疹透发，心烦躁扰，四肢厥冷，汗出不止，舌色暗绛，脉虚数。 病机关键：血分热瘀互结，气阴两脱 辨证要点：以皮肤、粘膜斑疹透发，四肢厥冷，汗出，舌色暗绛，脉虚数。,2017/12/24,42,【治法】凉血化瘀，益气养阴固脱。【方药】犀角地黄汤合生脉散加味,2017/12/24,43,（五）肾气亏虚，固摄失职,【证候与病机】小便频数量多，甚至遗尿，口渴引饮，腰酸肢软，头晕耳鸣，舌淡，脉沉弱。 病机关键：肾气不固，膀胱失约。 辨证要点：尿多过量，口渴，舌淡。,2017/12/24,44,【治法】温阳化气，益肾缩尿。【方药】 右归丸合缩泉丸加减 右归丸景岳全书熟地24 炒山药12 山萸肉9 枸杞12 鹿角胶12 菟丝子12 杜仲12 当归9 肉桂6 附子9 缩泉丸妇人良方乌药10 益智仁10 山药10,2017/12/24,45,小 结,伏暑是由暑热病邪或暑湿病邪郁伏发于秋冬季节的一种急性热病。初起虽有表证但以里热为主，治则以清里热为主。,2017/12/24,46,初起发于气者