急性中毒蛇毒

急性中毒,广西医科大学第一附属医院急诊科宁宗 副教授,蛇类,全世界有蛇类2700多种，分布在我国的有200多种，隶9科62属，毒蛇近57种，眼镜王蛇、眼镜蛇、金环蛇、银环蛇、海蛇、蝰蛇、五步蛇、竹叶青、烙铁头、蝮蛇等10余种。,（一）蛇毒素分类,神经毒素血液毒素细胞毒素,作用机理-神经毒素,神经毒素-neurotoxin，作用神经突触，抑制乙酰胆碱释放，神经毒素-neurotoxin，作用终板，竞争胆碱受体，早期临床表现比较突出为眼睑下垂、吞咽困难，接着呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭，甚至呼吸停止。银环蛇毒素是最典型的神经毒素。,作用机理-血液毒素,类凝血酶（Thrombin-like enzyme），凝集素（TSL），出血毒素（Hemorrhagic toxins），纤溶酶和血小板抑制剂等皮下出血、鼻衄、牙龈出血，严重可引起血液失凝状态、伤口流血不止、血尿、消化道出血，甚至脑出血。休克、微循环障碍、循环衰竭和急性肾功能衰竭等。,作用机理-细胞毒素,蛇毒透明质酸酶 ，蛋白水解酶 ，肌肉毒素 细胞破坏、组织坏死，轻者可引起局部肿胀皮肤坏死，重者局部大片坏死，深达肌肉骨膜，患肢残废，还直接引起心肌损害,（二）临床表现,1 局部表现：毒蛇咬伤局部可见两颗较大呈“.”形的毒牙咬痕（较一般无毒牙痕大）；也有呈“：”形。神经毒局部症状可不明显，无红肿痛或起初有轻微痛和肿胀，不久发生麻木，牙痕小且不渗液。血液毒局部肿胀疼痛，轻者血自牙痕或伤口处流出难以凝固，严重者可引起伤口流血不止。细胞毒作用的局部表现有剧痛、红肿、起水泡、坏死及溃烂。,全身表现,神经毒素的表现四肢无力、吞咽困难、言语不清、复视、眼睑下垂、呼吸浅慢、窒息感，瞳孔对光反应与调节消失、昏迷、呼吸麻痹、自主呼吸停止、心跳骤停，如银环蛇、金环蛇咬伤。,血液毒素的表现,皮下出血紫癜、鼻衄、牙龈出血，甚至大片皮下出血淤斑。泌尿、消化道、脑出血。凝血功能检查：APTT、PT、TT延长，Fg减少，“三P”和FDP阳性，2-PI活性降低，但AT-III活性和血小板下降不明显竹叶青、烙铁头、五步蛇以及红脖游蛇咬伤，蝰蛇、蝮蛇咬伤出现DIC，甚至MODS。,细胞毒素的表现,肿胀可延及患肢甚至躯干，坏死溃烂可使患肢残废；全身疼痛并出现SIRS，心肌损害出现心功能不全，如眼镜蛇咬伤。横纹肌破坏可出现肌红蛋白尿合并肾功能不全，如海蛇咬伤。,混合毒素的表现,眼镜王蛇咬伤以神经毒素表现为主还有细胞毒素表现；五步蛇咬伤以血液毒素和细胞毒素表现为主；蝮蛇、海蛇咬伤即以神经毒素和血液毒素表现为主。,（三）实验室检查,1血常规：WBC增高；出血过多或溶血时Hb下降、RBC减少；出现DIC时Plt.减少。2尿常规：血红蛋白尿，肌红蛋白尿；3凝血纤溶系统检查：凝血时间、APTT、PT、TT、Fg、“三P”、FDP、D-D二聚体、AT-III。4血生化检查：肝、肾功能，心肌酶。5血气分析：有助于呼吸功能的评价。6心电图：有助于了解心肌损害情况；肌电图：有助于神经肌肉麻痹诊断。,（四）治疗原则,立即排除和破坏伤口局部毒液，排出已吸收毒素明确毒蛇种类后尽快使用抗蛇毒血清治疗各种合并症,现场伤口排毒处理,切开排毒法立即在咬伤处用利器纵向扩大伤口皮肤，然后用手术钳等钝器扩创，不主张“十”或“米”字切开和挤压伤口排毒。不宜切断血管和切口太深，以免毒液渗入而加快扩散。适用于细胞毒、神经毒蛇咬伤,吸出法排毒尽快把伤口内毒液吸出：吸吮、拔火罐或用吸毒器尽可能吸出伤口内毒液反复冲洗伤口 用清洁水冲洗伤口，或盐水，或1/1000高锰酸钾溶液12 ml做牙痕伤口内冲洗。烧灼法,医院伤口处理,伤口及周围组织浸润注射解毒剂：胰蛋白酶可破坏蛇毒毒素中的蛋白质成分，特别是神经毒素。用法：胰蛋白酶2000 IU加入1利多卡因2040ml中局部浸润封闭疗法环状封闭。依地酸二钠是一种金属螯合剂，血液毒素多数属金属蛋白酶，依地酸二钠可与蛇毒酶的活性中心的金属离子螯合使毒素失去作用。用法：10依地酸二钠注射液4ml（或2依地酸二钠注射液25ml）加入1利多卡因2040ml中局部浸润注射和环状封闭。,抗蛇毒血清,首选单价特异抗蛇毒血清 用药前应做皮内试验，若试验呈阳性，应常规脱敏注射，并同时给予异丙嗪和糖皮质激素，加强抗过敏作用 视病情轻重，可间隔重复用药,抗蛇毒血清,抗五步蛇毒血清 2000U/瓶抗蝮蛇毒血清 6000U/瓶抗银环蛇毒血清 10000U/瓶抗眼镜蛇毒血清 1000U/瓶,对症支持疗法,（1）破伤风抗毒素（TAT）：用前先做皮肤过敏试验。（2）抗生素：可用广谱抗生素口服治疗局部伤口感染，明确有合并严重感染时可肌注或静滴。（3）肌肉瘫痪时，可试用新斯的明。新斯的明1mg肌肉注射，每天可24次。新斯的明有增加分泌物的副作用，使用莨菪类药可减轻其副作用。,对症支持疗法,（4）出血的止血疗法：一般止血剂如安络血、止血敏、抗血纤溶芳酸、止血环酸、Vit K等也可使用。新鲜血浆含有多种凝血因子，可少量多次输注。（5）莨菪类药(654-2)与地塞米松合用可改善微循环、减轻蛇毒中毒反应（6）对伤口周围水泡或血泡，可先用消毒注射器抽出渗出液，然后再湿敷或外敷药膏（如磺胺嘧啶银冷霜）。（7）伤口已发生坏死，应予清创。指端坏死应尽快做功能修复手术，大片皮肤组织坏死，应作清创及植皮术。,防治并发症,出现呼吸衰