昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰

昏迷的鉴别诊断与治疗,大垸农场职工医院内一科主任连秀峰 主任医师,昏迷诊断的基本思路层次,1、什么叫昏迷2、是不是昏迷3、昏迷的主要病因4、昏迷的程度的判定标准5、昏迷的诊断程序6、昏迷的鉴别要点7、昏迷的救治原则,昏迷的定义,昏迷是最严重的意识障碍对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，包括：意识水平（觉醒或清醒）受损意识内容（认知功能）改变,意识概念,维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性,意识障碍病因分类,一、颅内病变 颅内感染，脑膜炎、脑炎、脑脓肿 脑血管病，脑溢血、脑梗塞 脑变性疾病，阿尔茨海默病(Alzheimer病,AD) 韦尼克脑病(Wernicke脑病)、帕金森病（Parkinsons disease，PD） 颅脑外伤 脑肿瘤 脑寄生虫病 癫痫,阿尔茨海默病(Alzheimer病；AD),阿尔茨海默病是病因未明的原发性退行性脑变性疾病。多起病于老年前期或老年期，潜隐起病，缓慢进展，以智能损害为主。病理改变主要为皮层弥漫性脑萎缩，神经元大量减少，并可见老年斑、神经元纤维缠结、颗粒性空泡小体等病变，胆碱乙酰化酶及乙酰胆碱含量显著减少。起病在65岁以前者（老年前期），多有同病家族史，病变发展较快，颞叶及顶叶病变较显著，常有失语和失明。先天愚型者本病发病率较高。,Alzheimer病,Alzheimer病又称初老期痴呆，是以进行性痴呆为主要临床表现的大脑变性性疾病，起病多在50岁以后。随着人类寿命的延长，本病的发病率呈增高趋势。按照美国的诊断标准，上海60岁以上人群发病率为3.46。65岁以上人群为4.61。临床表现为进行性精神状态衰变，包括记忆、智力、定向、判断能力、情感障碍和行为失常甚至发生意识模糊等。患者通常在发病后56年内死于继发感染和全身衰竭。,Wernickes脑病,韦尼克脑病(Wernickes encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常见的由于维生素B1 （即硫胺）缺乏引起的中枢神经系统的代谢性疾病。本病由Carl Wernicke于1881年首先报道。当时描述的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主要症状。3例均以死亡为结局。病理解剖后发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。,帕金森病（Parkinsons disease，PD）,帕金森病（Parkinsons disease，PD）是一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国65岁以上人群PD的患病率大约是1.7%。大部分帕金森病患者为散发病例，仅有不到10%的患者有家族史。帕金森病最主要的病理改变是中脑黑质多巴胺（dopamine, DA）能神经元的变性死亡，由此而引起纹状体DA含量显著性减少而致病。导致这一病理改变的确切病因目前仍不清楚，遗传因素、环境因素、年龄老化、氧化应激等均可能参与PD多巴胺能神经元的变性死亡过程。,意识障碍病因分类,二、全身性病变感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休 克、呼吸衰竭内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒 症、糖尿病酮症酸中毒水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒物理性损害：中暑、淹溺、触电,颅内与全身疾病鉴别要点：,意识障碍临床分类,1、意识障碍程度（1）嗜睡（2）昏睡（3）昏迷：浅昏迷、中度昏迷、深度昏迷,意识障碍临床分类,1、意识障碍程度（1）嗜睡 患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整，能配合检查 意识障碍早期表现，常见于颅内压增 高病人,意识障碍临床分类,1、意识障碍程度（2）昏睡 较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒 简单模糊作答，旋即熟睡,意识障碍临床分类,1、意识障碍程度 （3）昏迷意识水平严重下降，是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应，不能被唤醒患者起病状态症状体征可能提示昏迷病因可分为浅中深昏迷,意识障碍临床分类,1、意识障碍程度（3）昏迷的分级及鉴别要点,意识障碍临床分类,2、特殊类型意识障碍（1）意识模糊意识范围缩小，嗜睡，常有定向力障碍，注意力不集中错觉，幻觉少见，激惹，或与困倦交替可伴自主神经改变（心动过速高血压多汗苍白潮红）运动障碍（震颤或肌阵挛）,意识障碍临床分类,2、特殊类型意识障碍（2）谵妄状态定向力自知力障碍，注意力涣散，不能与外界正常接触常有错觉幻觉，错视为主，形象生动逼真恐惧外逃或伤人行为急性谵妄状态高热中毒（如阿托品类）慢性谵妄状态慢性酒中毒,意识障碍临床分类,2、特殊类型意识障碍（3）醒状昏迷去皮层综合征无意识的睁眼闭眼咀嚼吞咽光角膜反射存在，对外界刺激无反应去皮层强直状态，病理征（+）保持觉醒睡眠周期（上行网状激活系统未受损）见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害,意识障碍临床分类,3、特殊类型意识障碍醒状昏迷无动性缄默(jinm)症脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动不语，肌肉松驰无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动睡眠醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高心率呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁）,意识障碍临床分类,闭锁综合征几乎全部运动功能丧失（四肢瘫中脑以下脑神经瘫），不能讲话吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷，实为清醒，EEG正常多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束皮质脊髓束受损）与昏迷鉴别：让患者：“睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鉴别,意识障碍临床分类,3、特殊类型意识障碍醒状昏迷无动性缄默症脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动不语，肌肉松驰无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动睡眠醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高心率呼吸节律不规则多汗尿便潴留或失禁),闭锁综合症（locked-in syndrome）,闭锁综合症（locked-in syndrome）又称闭锁症候群，即去传出状态，系脑桥基底部病变所致。主要见于脑干的血管病变，多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识保持清醒，对语言的理解无障碍，由于其动眼神经与滑车神经的功能保留，故能以眼球上下示意与周围的环境建立联系。但因脑桥基底部损害，双侧皮质脑干束与皮质脊髓束均被阻断，外展神经核以下运动性传出功能丧失，患者表现为不能讲话，有眼球水平运动障碍，双侧面瘫，舌、咽及构音、吞咽运动均有障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射。因此虽然意识清楚，但因身体不能动，不能言语，常被误认为昏迷。脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。,昏迷病人的诊断思维程序,病史是打开昏迷病因诊断的钥匙体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤辅助检查是确诊的重要方法和依据,病史采集,昏迷发病过程缓急，伴发症状体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤药物毒物农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别,昏迷患者一般检查,1、体温高热感染性或炎症性疾病体温过高中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）体温过低休克甲状腺功能低下低血糖冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过量,昏迷患者一般检查,2、脉搏缓慢有力：颅内压增高过缓（40次/min）：房室传导阻滞心肌梗死过速：休克心力衰竭高热甲亢危象不齐：心脏病微弱无力：休克内出血,昏迷患者一般检查,3、呼吸 呼吸类型 病变部位过度换气后呼吸暂停 两侧额叶损害潮式呼吸 半球病变中枢性过度呼吸 中脑病变长吸气式呼吸 桥脑上部病变丛集式呼吸 桥脑下部病变不规则呼吸 延髓病变,昏迷患者一般检查,4、血压过高脑出血高血压脑病颅内压增高过低脱水休克心肌梗死镇静药中毒,昏迷患者一般检查,5、气味 酒味急性酒精中毒 肝臭味肝昏迷 苹果味糖尿病酸中毒 大蒜味敌敌畏中毒 氨味尿毒症,昏迷患者一般检查,6、皮肤粘膜黄染：肝昏迷药物中毒发绀：心肺疾病等引起缺氧多汗：有机磷中毒甲亢危象低血糖苍白：休克贫血低血糖潮红：高热阿托品类CO中毒大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征,昏迷患者一般检查,7、头颅外伤体征望诊可见：眶周淤斑或称浣熊眼Battle症：耳后乳突骨表面肿胀变色鼓膜血肿：鼓膜后积血脑脊液鼻漏或耳漏：颅底骨折触诊可证实：凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀,Battle征,定义属于颅底骨折的一种体征。多见于颅后窝骨折。特点颅脑创伤后缓慢出现乳突区皮下淤血，表现为乳突部位皮肤青紫。这是由于颅底骨折，出血积聚在筋膜下所致。意义Battle征阳性提示同侧后颅凹骨折。受伤后常伴有一侧耳道流血或脑脊液漏，同侧面听神经损害。,昏迷患者的神经系统检查,1、脑膜刺激征常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压征但深昏迷时消失,昏迷患者神经系统检查,2、眼征瞳孔一侧瞳孔散大固定：该侧动眼神经受损，常见于钩回疝双侧瞳孔散大固定：中脑受损脑缺氧阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑桥出血有机磷中毒吗啡类中毒一侧瞳孔缩小Horner征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞,Horner征,颈交感神经麻痹综合征是由于交感神经中枢至眼部的通路上受到任何压迫和破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患侧面部无汗的综合征。据受损部位可分为中枢性障碍、节前障碍及节后障碍的损害。,昏迷患者神经系统检查,2、眼征眼底：有否视乳头水肿、出血眼球位置：提示颅神经受损 眼球内收外展障碍 指示该侧动眼神经外展神经瘫痪 双眼球分离说明双动眼神经受损 眼球内聚提示双外展神经受损,昏迷患者神经系统检查,3、疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应：定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫,昏迷患者神经系统检查,3、疼痛反应去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能障碍更严重去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损,昏迷患者神经系统检查,4、瘫痪体征：观察昏迷患者自发活动减少判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差消失，可见病理征坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快船帆征：呼气时面颊鼓起，吸气时陷入，提示该侧面肌瘫痪,昏迷患者神经系统检查,5、脑干功能病变受累水平可根据呼吸模式瞳孔变化反射性眼球运动对疼痛运动反应来定位,昏迷的实验室检查,常规检查：血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析特殊检查：心电图、X线摄片、B超、脑电图、CT、MRI腰椎穿刺：脑血管造影（DSA）,昏迷的鉴别诊断,脑卒中昏迷脑外伤性昏迷CNS感染性昏迷癫痫性昏迷糖尿病昏迷低血糖昏迷尿毒症昏迷肝性昏迷肺性昏迷中毒,颅内疾病诊断思路：1、起病形式： 起病急：卒中、外伤、感染 亚急性：脑膜炎、慢性硬膜下血肿 缓慢起病：肿瘤2、定位体征： 局灶症：卒中、外伤、占位 脑膜症：蛛网膜下腔出血、脑膜炎、静脉窦血栓,全身疾病诊断思路：五大器官：心、肺、肝、肾、脑五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等五大因素：糖、盐、酸、毒、血压 如低钠血症、血钠135mmol/L，即有症状， 血钠125mmol/L，淡漠、恶心、 呕吐、厌食 血钠110mmol/L，抽搐、昏迷,昏迷的治疗,治疗原则： 迅速采取措施，尽力维持生命体征；积极挽救生命，避免各脏器的进一步损害； 进行周密的检查来确定意识障碍的病因，尽快病 因治疗,昏迷的治疗,密切观察病情变化：意识瞳孔体温脉搏呼吸血压血氧饱和度,昏迷的治疗,保持气道通畅以保证充足的氧气用鼻管或面罩吸氧必要时需插入气套管，用呼吸机给氧气管套管最多只能维持72h后要作气管切开术，用人工呼吸器维持呼吸经常作血气分析，一般氧分压至少高于10.67kpa（80mmHg），二氧化碳分压在4-4.67kpa（30- 35mmHg）左右,昏迷的治疗,维护生命体征的稳定和内环境的平衡输液以保证入量和给药途径（外周静脉中心静脉）管理血压，如血压下降，要及时给多巴胺和阿拉明类药物平均血压应当维持在10.67kpa(80mmHg)或以上维持水电解质酸碱平衡，定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾、镁等,昏迷的治疗,给予葡萄糖静脉注射在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查葡萄糖以高渗为主（50ml，of 50% glucose），即可减轻脑水肿，又可纠正低血糖状态对疑为高渗性非酮症糖尿病昏迷的病人，最好等血糖结果回报后再给葡萄糖,昏迷的治疗,低温冬眠治疗冬眠合剂：氯丙嗪50mg、度冷丁100mg有效标志：镇静好，呼之能应，物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围，头部深低温28，全身浅低温，肛温33降温要求：早、低、足、稳、缓,昏迷的治疗,治疗脑水肿，控制颅高压意识障碍和昏迷病人多伴有或继发脑水肿常用的是20%甘露醇125-250ml，静脉快速滴注合并有心功能不全的病人，也可用速尿若无禁忌，可酌情考虑短期滴氟美松或氢化考的松,昏迷的治疗,病因治疗颅内占位手术清除、脑中风清除血肿药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗CO中毒应脱离现场并吸氧颅内感染用有效抗生