药物及毒物中毒巴比妥有机磷百草枯

药物及毒物中毒,LOGO,主要内容,一、巴比妥类药物中毒,课堂目的：1.掌握：巴比妥类药物中毒临床表现及治疗原则。2.熟悉：巴比妥类药物中毒临床应用及诊断3.了解：巴比妥类药物作用机制及分类,一、巴比妥类药物中毒,（一）作用机制及分类具抑制中枢神经的作用的催眠镇静药。作用机制是通过抑制丘脑和网状结构上行激活系统的信息传入而降低大脑皮质兴奋性。抑制作用有“剂量-效应”关系，可以相继产生镇静、催眠、抗惊厥和麻醉等不同作用，大剂量使用可不同程度地抑制呼吸中枢及血管运动中枢，使中枢神经系统功能发生紊乱，导致一系列中毒症状。10倍催眠量时则可抑制呼吸，甚至致死。,一、巴比妥类药物中毒,（一）作用机制及分类根据作用维持时间的长短，可分为四类：长效类：苯巴比妥中效类：戊巴比妥，异戊巴比妥短效类：司可巴比妥超短效：硫喷妥钠,一、巴比妥类药物中毒,（二）临床应用其中只有苯巴比妥和戊巴比妥仍用于控制癫痫持续状态；硫喷妥偶而用于小手术或内窥镜检查时作静脉麻醉。巴比妥类作用与用途比较如表1。,一、巴比妥类药物中毒,（三）药物中毒临床表现轻度中毒：应用常规催眠剂量2-5倍时出现。临床表现为倦怠或嗜睡、思维迟缓、言语不清、轻度的定向障碍、情绪不稳、记忆力减退、肌张力降低、步态不稳、眼球震颤、瞳孔缩小，但各种反射活动和生命征象尚不受影响。中度中毒：应用常规催眠剂量10倍时出现。临床表现为意识受抑制程度较深，可呈浅昏迷，瞳孔缩小，对光反射存在，腱反射减弱，可出现双侧锥体束征。,一、巴比妥类药物中毒,（三）药物中毒临床表现重度中毒：应用常规催眠剂量15-20倍时出现。临床表现为多系统受损：中枢神经系统高度抑制，感觉迟缓，言语不清，定向力障碍至深度昏迷，四肢肌张力低下，腱反射消失，瞳孔扩大，角膜、咽及腱反射消失。使呼吸变浅、变慢，大剂量巴比妥类可使呼吸抑制，呼吸衰竭是急性中毒的主要死亡原因。使心肌收缩力减弱，心排出量下降，低血压和休克。抑制体温调节中枢，多数患者体温明显下降，平均可降至3435。抑制胃肠蠕动，可出现肠梗阻。应注意急性中毒的恢复期，随着肠蠕动的恢复而肠内残余药物吸收，会加重中毒症状。,一、巴比妥类药物中毒,（四）诊断有误服或应用大量巴比妥类药物史。临床表现。监测巴比妥类血液浓度来确定中毒，通常短效巴比妥类治疗血清浓度低于2mg/100ml，超过3mg/100ml时中毒。长效巴比妥类治疗浓度可达 5mg/100ml，超过8mg/100ml为中毒。,（五）治疗巴比妥类药物中毒没有特效的解毒药。1.维持呼吸和循环功能巴比妥类药物中毒者随时可有呼吸、循环骤停的可能，应及时估计患者的中枢神经和心肺的功能状态。保持气道通畅、吸氧、监测患者的生命体征，密切观察病情变化。及时对症处理，如有呼吸抑制可给予机械通,一、巴比妥类药物中毒,（五）治疗2.清除体内的药物，阻止药物的吸收尽早进行彻底洗胃：用1:40001:5000的高锰酸钾溶液或0.9%氯化钠溶液、温开水反复洗胃。洗胃愈早，效果愈好。意识清楚的患者早期可联合应用催吐剂；若患者处于昏迷状态不宜催吐，且洗胃时应防止胃内容物反流入气管引起窒息或吸入性肺炎。活性炭的应用：与洗胃、催吐剂联合应用可以更有效地阻止巴比妥类药物的吸收。成人用量1.02.0g/kg，儿童0.51.0 g/kg。有肠麻痹或胃扩张者不可应用活性炭。,一、巴比妥类药物中毒,（五）治疗2.清除体内的药物，阻止药物的吸收甘露醇或硫酸钠导泻：能加速药物的排泄，防止药物的沉积和结合物形成结块。常用硫酸钠2030g于洗胃后口服或胃管注入，甘露醇导泻，成人用量1.0g/kg。禁用硫酸镁导泻，因镁离子吸收后可加重中枢神经系统抑制。有肠梗阻、液体超负荷或肾功能不全者禁用钠剂和镁剂导泻。大量静脉输入液体、利尿剂强化利尿：促进药物经肾脏排出，对长效巴比妥类药物如苯巴比妥效果更好。有心、肾功能不全者或休克者宜慎用，应防止电解质失衡和容量负荷过大。呋塞米（速 尿）4080mg静注，病人尿量应保持在 300400ml/h。,一、巴比妥类药物中毒,（五）治疗2.清除体内的药物，阻止药物的吸收碱化尿液：静滴5%碳酸氢钠维持尿液pH值为7.88.0 ，以减少药物的重吸收，加大药物的排泄量。血液净化：对有昏迷、呼吸抑制、低血压，尤其是有急性肾功能衰竭的危重患者，在生命体征基本稳定的基础上及早采用血液灌流、血液透析、血液滤过术，尤其是对于结合蛋白较少的长效巴比妥类药物透析效果更好。这样可以迅速清除体内药物，提高抢救成功率，缩短住院时间。,一、巴比妥类药物中毒,一、巴比妥类药物中毒,（五）治疗3.静脉应用纳络酮：常用0.81.2mg/d静滴。可兴奋呼吸中枢，减轻巴比妥类药物对呼吸中枢的抑制作用，促进苏醒，回升血压，使患者尽快脱离危险。4.维持体内水、电解质平衡和酸碱平衡。5.防治并发症：积极处理脑水肿、吸入性肺炎、上消化道出血、心律失常、感染，维持全身重要脏器的生理功能。6.支持疗法：心、脑、肝、肾等重要脏器功能的保护，静脉营养的应用，有利于增强患者抵抗力，减少消耗。,一、巴比妥类药物中毒,课堂目的：1.掌握：有机磷农药中毒临床表现及治疗原则。2.熟悉：有机磷农药中毒诊断、鉴别诊断及实验室检查的意义。3.了解：有机磷农药病因及药物发病机制,二、急性有机磷杀虫药中毒,（一）概述 有机磷农药( organophosphorus pesticides,OPS)是我国目前使用最广、使用量最大的杀虫剂，在有机磷农药的生产、运输、保管和使用过程中，稍有不慎，就可发生急性有机磷农药中毒(acute organophosphorus pesticides poisoning,AOPP )。有机磷农药对人的毒性主要是对乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，严重患者可出现呼吸肌麻痹( respiratory muscle paralysis, RMP)和中间综合征( intermediate myasthenia syndrome,IMS)而死亡。,二、急性有机磷杀虫药中毒,(二)病因1.生产中毒：手套破损，衣服口罩污染，生产泄露等。2.使用性中毒：喷洒杀虫药时、直接接触原液等。3.生活中毒：误服或自杀。,二、急性有机磷杀虫药中毒,（三）毒物的吸收、代谢及排出主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和粘膜吸收。吸收后迅速分布于全身各器官、以肝脏浓度最高，其次为肾、肺、脾等。主要在肝脏代谢，一般先经氧化反应使毒性增强，后经水解降低毒性。如对硫磷、内吸磷。,二、急性有机磷杀虫药中毒,（四）发病机制有机磷主要抑制胆碱酯酶。有机磷杀虫药进入人体后能与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合，形成磷酰化胆碱酯酶，后者无分解乙酰胆碱能力，使体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经持续冲动，产生先兴奋后抑制的一系列毒菌碱样、烟碱样和中枢神经系统症状。,二、急性有机磷杀虫药中毒,（五）临床表现： 1.急性中毒 胆碱能危象发生的时间与毒物种类、剂量和侵入途径密切相关。口服中毒者多在10分钟至2小时内发病；吸入中毒者30分钟内发病；皮肤中毒者常在接触后2-6小时发病。,二、急性有机磷杀虫药中毒,（五）临床表现：1.急性中毒 毒菌碱样症状：M样症状。副交感神经末梢兴奋，平滑肌痉挛和腺体分泌。表现：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、多汗、流泪、心跳减慢、瞳孔缩小，严重者肺水肿。 烟碱样症状：N样症状。乙酰胆碱在横纹肌神经接头处过度蓄积，表现为横纹肌肌纤维颤动，甚至强制性痉挛，后期出现肌力减退和瘫痪，严重并发呼吸机麻痹，引起周围性呼吸衰竭。 中枢神经系统：头晕、头痛、共济失调、谵妄、抽搐、昏迷等症状。,二、急性有机磷杀虫药中毒,（五）临床表现：2.反跳 指AOPP特别是乐果和马拉硫磷口服中毒者，经积极抢救临床症状好转，达稳定期数天后至一周后病情突然急剧恶化，再次出现胆碱能危象，甚至发生昏迷、肺水肿或突然死亡。可能与皮肤、毛发和胃肠道内残留的有机磷被重新吸收以及解毒药减量过快或停用过早等因素有关。,二、急性有机磷杀虫药中毒,（五）临床表现： 3.迟发型多发性神经病：,少数患者在急性重度中毒症状消失后2-3周可发生感觉和运动型多发性神经病变。表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木以及下肢无力、瘫痪、四肢肌肉萎缩等异常。目前认为此种病变不是胆碱酯酶受体抑制的结果，而是因有机磷杀虫药抑制神经靶酯酶（NTE）并使其老化所致。,二、急性有机磷杀虫药中毒,（五）临床表现： 4.中间型综合征：,是指AOPP所引起一组以肌无力为突出表现的综合征。因其发生时间介于胆碱能危象与迟发型神经病之间，故称为中间综合征。常发生于急性中毒后1-4日，个别病例可在第7日发病。主要表现为屈颈肌、四肢近端肌肉及第3-7对和9-12对脑神经所支配的部分肌肉肌力减退。病变累及呼吸肌可引起呼吸肌麻痹、呼吸衰竭。机制不清，认为与有机磷排出延迟、在体内再分布或解毒药用量不足，使胆碱酯酶长时间受抑，蓄积于突触间隙内高浓度乙酰胆碱持续刺激突触后膜上烟碱受体使之失敏，导致冲动在神经肌肉接头处传递受阻。,二、急性有机磷杀虫药中毒,接触后可引起过敏性皮炎，甚至发生剥脱性皮炎。溅入眼内可引起结膜充血和瞳孔缩小。,（五）临床表现： 5.局部损害：,二、急性有机磷杀虫药中毒,(六)实验室检查1.血胆碱酯酶活力测定：判断中毒程度，评估预后。2.尿中有机磷杀虫药分解产物测定：了解吸收情况。,二、急性有机磷杀虫药中毒,(七)诊断与鉴别诊断1.诊断：根据病史、临床特点、全血胆碱酯酶活力降低，可确诊。中毒分级：轻度中毒：M样症状为主，CHE 50%-70%；中度中毒，M样症状加重，出现N样症状,CHE30-50%；重度中毒：除M、N样症状外，还合并脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、抽搐、昏迷等，CHE30%以下。,二、急性有机磷杀虫药中毒,(七)诊断与鉴别诊断2.鉴别诊断： 拟除虫菊酯类中毒：呼出气和胃液均无特殊臭味，胆碱酯酶活力正常。 杀虫脒中毒：以嗜睡、发绀、出血性膀胱炎为主要特征，无瞳孔缩小、大汗、流涎等，胆碱酯酶活力正常。,二、急性有机磷杀虫药中毒,(八)治疗1.清除毒物 立即脱离中毒现场，脱去污染的衣服，肥皂水清洗污染的皮肤、毛发和指甲。 洗胃：口服中毒者用清水、2%碳酸氢钠或1:5000高锰酸钾洗胃溶液洗胃。注意：敌百虫中毒时禁用碳酸氢钠洗胃（转化为敌敌畏）对硫磷中毒时禁用高锰酸钾洗胃（转化为对氧磷），会使毒性增强。洗胃应本着“先出后入，快出快入，出入相当”的原则，每次洗胃液注入量不超过300 ml，液温与人体温度相当，洗胃时要注意变动体位，不遗留“盲区”，反复清洗直至液体清而无味为止，一般需1-2万毫升以上。,二、急性有机磷杀虫药中毒,(八)治疗 导泻：洗胃后常用硫酸镁20-40g，溶于20ml水中，一次性口服，30分钟后可追加用药。 血液净化治疗：血液灌流或血液灌流加血液透析等方式可有效清除血液中的有机磷。有机磷农药大多有较高的脂溶性，以活性炭为吸附剂的灌流对有机磷可能有较高的清除率，在血液灌流时因解毒剂可同时被吸附，应注意应调整解毒剂的用量。,二、急性有机磷杀虫药中毒,二、急性有机磷杀虫药中毒,(八)治疗2.特效解毒药 原则：早期、足量、联合、重复用药。重用复能剂辅以适量的阿托品的原则。 胆碱酯酶复能剂：常用药物：氯解磷定、碘解磷定及双复磷、双解磷、甲磺磷定等。能有效解除烟碱样症状，迅速控制肌纤维颤动。重用阿托品忽视复能剂的应用仍普遍存在，肟类复能剂的使用尚未引起临床医生的足够重视，其使用原则应是早期、足量、足疗程。国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定。,二、急性有机磷杀虫药中毒,2.特效解毒药 抗胆碱药：可与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，达到阻断乙酰胆碱的作用。 阿托品：主要阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统M样作用，解除M样症状及呼吸中枢抑制。阿托品的使用原则为：早期、适量、迅速达到“阿托品化”。阿托品化是指应用阿托品后患者瞳孔较前扩大，出现口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率加快、肺部啰音消失等表现，此时应逐步减少阿托品用量。如患者瞳孔明显扩大，出现神志模糊、烦躁不安、谵妄、惊厥、昏迷及尿潴留等情况，提示阿托品中毒，应立即停用。 长效托宁：较阿托品优势：拮抗腺体分泌作用强；有较强的拮抗N受体作用；具有中枢和外周双重抗胆碱效应；不引起心动过速；半衰期长，无需频繁给药；所需剂量较小、中毒发生率低。目前推荐替代阿托品做为AOPP急救的首选抗胆碱药。,二、急性有机磷杀虫药中毒,有机磷中毒治疗示意图,(八)治疗3.对症治疗AOPP主要死因是肺水肿、呼吸衰竭、休克、脑水肿、心脏骤停等。对症治疗重在维护心、肺、脑等生命器官功能，包括保持呼吸道通畅，必要时机械通气；发生肺水肿时应以阿托品治疗为主；休克者给予血管活性药；脑水肿者予甘露醇和糖皮质激素脱水；根据心律失常选用适当抗心律失常药物；病情危重者可用血液净化；中度中毒者留院观察至少3-7日防治复发。,二、急性有机磷杀虫药中毒,(八)治疗4.中间型综合征(IMS)的治疗IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者。一旦出现呼吸肌麻痹通常行有创通气经鼻或口插管，必要时气管切开。早期突击量应用氯磷定的患者出现IMS的明显减少，而出现IMS早期表现后可再次给予突击量氯磷定治疗。5.迟发性神经病变的治疗无特殊方法，早期及时治疗，绝大多数恢复较快，如发展到运动失调和麻痹，则恢复较慢，一般在6个月至2年可痊愈，鲜有遗留永久性后遗症的患者。治疗可采用早期可使用糖皮质激素、营养神经药物、大剂量维生素B族、三磷酸腺苷等，配合理疗、针灸和按摩治疗，同时加强功能锻炼，无需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。,二、急性有机磷杀虫药中毒,课堂目的：1.掌握：百草枯中毒临床表现及治疗原则。2.熟悉：百草枯中毒严重程度分型。3.了解：百草枯中毒实验室诊断方法及意义。,三、百草枯中毒,（一）概述百草枯(paraquat，PQ)是速效触灭型除草剂，喷洒后能够很快发挥作用，接触土壤后迅速灭活。又名对草快，为吡啶类除草剂。20%百草枯溶液为绿色。可经胃肠道、皮肤和呼吸道吸收。目前百草枯中毒后临床治疗效果仍然令人悲观，在亚洲的病死率通常在7580。,三、百草枯中毒,(二) 临床表现 百草枯中毒患者大多数为口服所致，常表现为多器官功能损伤，其中肺损害常见而突出。 1.消化系统：口服者口腔烧灼感，舌、咽、食道及胃粘膜糜烂、溃疡，吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，甚至出现呕血、便血、胃肠穿孔。部分患者中毒后2-3日出现中毒性肝病，肝区疼痛、肝脏肿大、黄疸、肝功异常。,三、百草枯中毒,(二) 临床表现,三、百草枯中毒,(二) 临床表现 2.呼吸系统：肺损伤是最突出和最严重的改变。大剂量服毒者可在24-48小时出现呼吸困难、发绀、肺水肿或出血，1-3日内因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）死亡。小剂量中毒者早期无呼吸系统症状，少数表现为咳嗽、咯痰、胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀，双肺可闻及干湿性啰音。部分患者经1-2周后发生肺间质纤维化，肺功能障碍，导致顽固性低氧血症，进行性呼吸困难，导致呼吸衰竭死亡。,三、百草枯中毒,第8d 胸片显示两肺纹理增多模糊， 两中下肺可见小斑片状模糊影,第30d CT （气管分叉层面） 两肺体积缩小， 两肺纹理模糊， 肺门影增大， 并可见广泛磨玻璃影 （箭） ， 后胸膜下肺内渐呈实变影；,第47d CT （气管分叉层面） 显示两肺磨玻璃影及实变影吸收缩小， 但新出现纵隔气肿 （箭） 、胸膜毛糙,3.肾脏：中毒后2-3日可出现蛋白尿、管型、血尿、少尿，血肌酐及尿素升高，严重者发生急性肾功能衰竭。4.中枢神经系统：表现为头晕、头痛、幻觉、昏迷、抽搐。5.皮肤与粘膜：皮肤接触百草枯后，局部可出现红斑、水疱、溃疡等，高浓度百草枯接触指甲后，可致指甲断裂甚至脱落。眼部接触后可引起结膜及角膜水肿、灼伤、溃疡等6.其他：发热、心肌损害、综合皮下气肿、鼻出血、贫血等。,三、百草枯中毒,(三) 严重程度分型1.轻型 摄入百草枯的量20mg/kg，无临床症状或仅有口腔黏膜溃烂、溃疡，可出现呕吐、腹泻。2.中到重型 摄入量20mg/kg，部分患者可存活，但多数患者2-3周内死于肺功能衰竭。3.爆发型 摄入量40mg/kg，1-4日内死于多器官功能衰竭。,三、百草枯中毒,(四)诊断有口服百草枯史，结合临床表现和毒物检测能明确诊断。尿液现场检测阴性时可遇摄入后6小时再次检测。血清百草枯检测有助于判断病情的严重程度