法医临床学

法医临床学 Clinical Forensic/Legal Medicine,浙江大学医学院病理学与法医学研究所马丽琴,通知,10月8日的课改在西1-307,第一节 概 述 一、概念 (Conception) 以活体为主要研究对象，运用临床医学、法医学及其它的理论和技术，研究并解决涉及法律问题的人体伤、残及其它生理、病理问题并作出法医学鉴定结论的过程。主要涉及损伤及伤残程度和劳动能力、性功能、强奸、妊娠、分娩、坠胎、酩酊状态、虐待、诈病、造作伤等问题。,二、鉴定程序和种类(process and type) (一)鉴定程序 (二)种类 1、案件受理 1、鉴定 2、案情了解 2、补充鉴定 3、活体检查 3、再鉴定 4、现场勘查 4、联合鉴定 5、制作鉴定书,三、鉴定的特点 1、临床法医学鉴定和检查的对象是活体2、临床法医学鉴定和检查要具备三性原则： 合法性、相关性和可信性。3、临床法医学鉴定涉及的范围广 难度大,对鉴定 人知识的储备要求高。4、时限性：一般为30个工作日。,第二节 损伤程度的鉴定,一、概念 损伤程度鉴定是指法医工作者受到有关部门委托对被鉴定人的非致命伤进行检验，再依据我国现行公布的人体损伤程度鉴定标准进行评定，作出此非致命伤是重伤、 轻伤还是轻微伤的判断过程。包括检查和评定两个过程。,二、分类及意义,1. 分类: 重伤（一级、二级）、轻伤（一级、二级）及轻微伤 重伤：是指有危及生命，或者并发症危及生命的损伤，损伤造成重要器官的破坏或严重的功能障碍。如：面部疤痕单条长于5cm、两条累计长度长于8cm、三条以上累计总长度长于10cm，致使眼睑、鼻、口唇、面颊等部位容貌毁损或者功能障碍。 轻伤：是指不论在受伤当时或伤后其程度都不会危及生命的损伤；可伴有轻度的功能障碍或不遗留功能障碍。如：面部疤痕单条长 3cm或者累计长度达4cm；,轻 伤,重 伤,二、分类及意义,轻微伤：是指损伤造成组织器官的轻微损坏，经一般处理后恢复而不遗留功能障碍的。 如：肢体皮肤的小锐器创、面部损伤后留有瘢痕，外伤后面部存留色素异常等。 2. 意义: 为司法机关提供定罪量刑和经济赔偿的医学依据，是确定罪与非罪的重要依据。,判定损伤与疾病的因果关系,类型（1）损伤与疾病之间不存在因果关系。（2）损伤与疾病之间存在因果关系： 直接因果关系；间接因果关系；界限型因果关系（参与度）：即损伤与疾病单独存在均不能导致该结果，目前的后果两者兼而有之。,三、鉴定的原则及注意事项1. 实事求是的原则,具体问题,具体分析2. 全面分析的原则,综合评定,避免以偏概全.3. 仔细检查,以免遗漏.4. 要客观真实的引用书证.5. 要把握时限.6. 要掌握好鉴定标准的尺度.7. 对证据不能偏听偏信.8. 要以客观检查为标准.9. 慎重对待损伤的并发症及后遗症.,第三节 伤残程度的鉴定,一、概念 伤残程度鉴定是指法医工作者受到有关部门委托对被鉴定人的非致命伤进行检验，再依据我国现行公布的人体伤残程度鉴定标准进行评定，作出此非致命伤是几级伤残的判断过程（1-10级）。包括检查和评定两个过程。,关节活动度检查,体格检验,眼睑重度外翻,眼睑轻度外翻,右鼻翼塌陷,浙江大学司法鉴定中心,鼻骨骨折致歪鼻畸形,鼻畸形,案 例,鉴定意见：依据道路交通事故受伤人员伤残评定（GB18667-2002）标准4.10.2 j）(口腔或颞下颌关节损伤，轻度张口受限)之规定，目前遗有轻度张口受限（上下切牙间距离2.5cm（3cm），构成道路交通事故级（10级）伤残,浙江大学司法鉴定中心,鉴定的引用标准,道路交通事故受伤人员伤残评定（GB186672002） 职工工伤与职业病致残程度鉴定 GB/T 16180-1996 其他国标及省级标准,第四节 劳动能力的鉴定,一、劳动能力和劳动能力丧失 1. 劳动能力的概念及分类 2. 劳动能力丧失的概念及分类 是劳动者由于因公或非因工伤残或因病后，于国家社会保障法规所规定的医疗期满或医疗终结时通过医学检查的伤残失能程度。 分为完全丧失劳动能力、大部分丧失劳动能力 、未丧失劳动能力二、鉴定的引用标准1. GB/T 16180-1996职工工伤与职业病致残程度鉴定2.职工非因工伤残 或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行),第五节 精神状态的鉴定,一、任务二 、对象及内容 1. 对象 2. 内容: 刑事责任能力 民事行为能力三、易导致行为异常的精神障碍 1.思维障碍 2. 知觉障碍 3. 意识障碍 4.智能与记忆障碍 5.情感障碍,四、精神异常与伤害 1. 一般特征: a. 作案的目的与动机不明确 b. 缺乏作案预谋和计划 c. 缺乏保护性 d. 作案手段残忍 2. 鉴定依据：a. 病史调查 b. 具有精神疾病的临床特点及伤人的特点 c. 作案的整个过程均具有精神异常的表现, 这是鉴定的重要依据,五、伪装精神病的鉴定,1.特征2.鉴别3.与癔病的鉴别,第六节 诈病与造作病(伤)的鉴定,一、诈病(simulation)1. 概念: 为达到某种目的,身体无病的人假装患病。2. 常见表现 3. 特点4. 鉴定,二、造作病与造作伤,1. 概念: 运用各种方法,故意伤害自己,或授意他人损害自己身体,造成自身的疾病或损伤称为造作伤/病(artificial disease/injury).2. 特点: 目的明确; 伤病易查; 伤病较轻,一般不危机生命.3. 常见的造作病4.特点: 部位; 形态; 衣着; 现场5. 鉴定: 案情调查; 现场勘验; 损伤检查; 衣物检查; 事件重建,第七节 虐 待,一、概念： 凡经常遭到家庭成员或照顾人故意造成的精神或肉体上的折磨、 摧残和迫害称为虐待(maltreat,abuse)。二、类型和方式 1. 类型: 积极虐待; 消极虐待 2. 方式: 精神虐待; 形体虐待三、表现与特点,四、法医学检查 1. 一般检查 2. 仔细检查衣物及身体损伤的程度及种类, 并加以详细记录,拍照. 3. 检查精神和情绪状态 4. 受虐尸体应尽早全面细致检查,包括体表与解剖检查.五、鉴定的要点 1. 高度重视案情调查 2. 检查被虐者的发育 精神及智力水平 3. 正确作出鉴定结论,强奸 杀婴Rape and Infanticide,第一节 强 奸一、概念 男子违背妇女的意愿，采用暴力、胁迫、利诱、欺骗、药物或其他手段，使其不敢或不能抵抗，强行与之发生婚姻以外的非法性交行为，称为强奸(rape) 。,二、特 征 1. 对发育不全、未满14周岁的幼女，意识丧失、精神病发作阶段的患者或弱智病人等妇女，不论本人是否同意而实施奸淫、性交者，均以强奸论罪。 2. 性交的生理概念，是指阴茎插入阴道内并射精两个过程。但在法律概念上则不强调上述两个过程，一般认为只要男子阴茎与女子阴道前庭接触，不论是否射精，或处女膜是否破裂，均已构成强奸罪。 3. 奸淫不满十四周岁幼女的，以强奸论，从重处罚。,三、强奸的鉴定1、询问案情（1）被害人的个人情况，包括被害人的姓名、年龄、职业、 住址、文化程度、婚配情况、生活作风、思想情况、社交关系、有无月经、是否正常、有无妊娠、分娩，近期有无性生活、有无采取避孕措施及方法等。（2）对被害人应重点详细了解被强奸的经过细节。（3）请被害人详细描述加害人的个人特征 。,2、现场勘察 强奸案的发生可在室内、也可在室外，农村则多发生在野外僻静处。3、检查被害人（1）性交的证明： -处女膜破裂； -精液、精斑的证明： 未检见精液或精斑，并不能否定被强奸的可能性。 -妊娠 -性病感染,(2) 暴力：施加暴力, 被害人防卫抵抗伤。 强奸暴力的类型： -机械性暴力：机械性窒息（多为扼死）及机械性损伤（头部致命伤）往往是强奸案最多见的伤害方式或死亡原因。-精神暴力 -药物中毒：用酒灌醉被害人，或骗用催眠药、麻醉剂使被害人丧失知觉，处于昏睡状态，失去抵抗能力。 4、检查嫌疑对象,第二节 杀 婴,一、概念: 在分娩中或出生后不久,将已具备生存能力的新生儿用暴力手段剥夺其生命的行为称为杀婴(infanticide).二、新生儿及其生存时间的确定 1.外部特征: 脐带、 产瘤胎头、血肿、新生儿黄疸. 2.内部特征: 胎便、 胃肠内容物、动脉及静脉导管的闭锁.三、 新生儿生活能力及胎龄的确定四、活产与死产的鉴定: 肺浮扬试验及胃俘扬试验五、 新生儿的死亡原因: 可分为暴力性及非暴力性 死亡.,杀母蒸婴案,辽宁省丹东市发生了一起残忍至极的凶案件，凶手不但将刚刚生产完的母亲剖腹杀害还无情的将刚刚来到这个世界上没多久的女婴儿扔进了少的滚烫的铁锅当中。,法医毒理学,Forensic toxicology,第一节 概 述,一 . 概念: 毒物(poison) 是在特定条件下,以一定剂量和特定方式作用于特定个体而产生毒害作用的物质.二 . 分类: 1. 按结构和理化性: 挥发性,非挥发性; 2. 按来源、用途分类: 农药, 杀鼠药,药用毒物,工业毒物,军事毒物等; 3. 按毒理作用: 腐蚀毒,实质毒,血液毒物,神经毒物等;,1. 按毒物的理化学性质分类： （1）挥发性毒物: 可能采用蒸馏法或微量扩散法 分离的毒物。如氰化物、醇、酚类等。（2）非挥发性毒物: 采用有机溶剂提取法分离的毒物。如巴比妥催眠药、生物碱、吗啡等。（3）金属毒: 采用破坏有机物的方法分离的毒物。如砷、汞、钡、铬、锌等。,1. 按毒物的理化学性质分类,（4）阴离子毒物: 采用透析法或离子交换法分离的毒物。如强酸、强碱、亚硝酸盐等。（5）其他毒物: 其他须根据其化学性质采用特殊方法分离的毒物。如箭毒碱、一氧化碳、硫化氢等。,2. 混合分类: 按毒物的来源、用途和毒性作用（1）腐蚀性毒物: 包括有腐蚀作用的酸类、碱类，如硫酸、盐酸、硝酸、苯酚、氢氧化钠、氨及氢氧化氨等。（2）毁坏性毒物: 能引起生物体组织损害的毒物。如砷、汞、钡、铅、铬、镁、铊及其他重金属化合物。,（3）功能障碍性毒物: 如障碍脑脊髓功能的毒物，如酒精、甲醇、催眠镇静安定药、番木鳖碱、阿托品、异烟肼、阿片、可卡因、苯丙胺、致幻剂等；障碍呼吸功能的毒物，如氰化物、亚硝酸盐和一氧化碳等。 （4）农药: 如有机磷、氨基甲酸酯类，除虫菊酯类、有机汞、有机氯、有机氟、无机氟、矮壮素、灭幼脲、百菌清、百草枯、薯瘟锡、溴甲烷、化森锌等。,（5）杀鼠剂: 磷化锌、敌鼠强、安妥、敌鼠钠、杀鼠灵等。（6）有毒植物: 如乌头碱植物、钩吻、曼陀罗、夹竹桃、毒蕈、莽草、红茴香、雷公藤等。（7）有毒动物: 如蛇毒、河豚、斑蝥、蟾蜍、鱼胆、蜂毒等。（8）细菌及霉菌毒素: 如沙门菌、肉毒、葡萄球 菌等细菌，以及黄曲霉素、霉变甘蔗、黑斑病甘薯等真菌。,3. 按毒物的毒性作用分类： （1）腐蚀毒: 指对机体局部有强烈腐蚀作用的毒物, 如强酸、强碱及酚类等； （2）实质毒：吸收后引进脏器组织病理损害的毒物, 如砷、汞重金属毒。 （3）酶系毒: 抑制特异性酶的毒物, 如有机磷农药、氰化物等。,（4）血液毒: 引起血液变化的毒物，如一氧化碳、 亚硝酸盐及某些蛇毒等。 （5）神经毒: 引起中枢神经障碍的毒物, 如醇类、麻醉药、安定催眠药以及士的宁、烟酸、古柯碱、苯丙胺等。 三. 毒物的吸收、 分布、 代谢、 排泄,四. 中毒症状,第二节 中毒的法医学鉴定,一.案情调查二.检材的收集与处理三.毒物的分析四.结果的判断,第三节 常见毒物的中毒,一. 酒精中毒二. 安定类毒物中毒三. 有毒植物中毒四. 有毒动物中毒五. 一氧化碳中毒六. 氰化物中毒七. 农药及杀鼠药中毒八. 砷化物中毒九. 腐蚀性毒物中毒十. 毒品中毒,一 . 酒精中毒 酒精又叫乙醇, 许多饮料中都含有不同浓度的酒精,大量饮酒可引起不同程度的中毒.,1. 机理: 通过血脑屏障进入大脑后会产生抑制作用从而导致人体一系列行为的改变.2. 中毒量: 3mg/ml.3. 驾驶人员酒精血浓度: 80mg/100ml饮酒状态20mg/100ml 醉酒状态 80mg/100ml 4. 中毒症状: 头晕,恶心,呕吐,昏迷,休克,死亡.,酒精含量的检测,案 例,患者于4小时前喝白酒后感恶心、呕吐，且伴头晕，无头痛，无腹泻、腹痛。在输纳洛酮后约几分钟，突然出现昏迷。当时查体，神志不清，呼之不应，后抢救无效死亡。 胰体广泛出血，胰头、胰尾也可见出血，切面出血。,胰腺出血,死因分析,急性出血性胰腺炎可引起休克、心跳骤停而猝死，饮酒、饱餐常为发病的诱因。结合案情，死者生前曾经饮酒，可能导致十二指肠乳头水肿、胆汁和胰液逆流，激活胰酶，后者溶解血管壁而导致出血，从而引起急性出血性胰腺炎的发生，最终引起心脏骤停而死亡。,二 . 安眠镇静药中毒1. 苯二氮卓类 : 地西泮,氟西洋,氯氮卓,等.2.巴比妥类: 巴比妥,苯巴比妥,异戊巴比妥,司可巴比妥,等.3.吩噻嗪类: 氯丙嗪,三氟拉嗪,等.,三. 有毒动植物1. 有毒动物: 如 蛇毒,斑鸠,河豚等.2. 有毒植物: 如乌头,夹竹桃,曼陀罗等.3. 药物中毒,蛇毒,斑 鹫,河 豚,乌头碱,曼陀罗,夹竹桃,案情摘要：2010年年初某某身体不适，经浙江大学附属妇产医院检查，诊断为“乳房小叶增生？”。于2010年2月27日、3月27日服用了某私人诊所开具的中药。7月初出现黄疸症状，7月9日再一次服用中药，病情加重。送杭州市第六人们医院医治无效于7月20日死亡。杭州市第六人民医院医疗证明书诊断：药物性肝病（含黄药子的中草药方，该药文献资料中记载有肝毒性），急性肝衰竭，肝性脑病IV期，胆道感染，肺炎。无既往史及家族史。,案 例,脏器检查,肝脏：重722g，大小26cm15cm4cm。淡红色，表面光滑，质软可卷曲。切面淤血。镜检：肝小叶结构消失，肝细胞大片状坏死，肝小叶周围及汇管区小胆管增生，并可见炎细胞浸润；局部可见出血。腹腔内淡红色澄清液体约550ml。,死因分析,经解剖及病理组织切片检查发现，其生前主要患有急性肝坏死，腹水（550ml）,黄疸；心外膜及心肌灶性坏死、出血。结合送检资料，我们认为系由于急性肝坏死引发急性肝衰竭、肝性脑病而死亡。参照其治疗经过及死亡情况，其急性肝坏死符合由于黄药子中毒引起。,四.氰化物中毒 氰化物属最强烈的毒物之一，也是常见毒物中作用最快的品种之一。1. 机理: 可阻止体内氧化酶的氧化还原作用，使组织细胞不能利用血液中的氧，引起细胞内窒息。2. 尸检: 可以嗅到刺鼻的杏仁味。死者尸斑可以是鲜红色。3.口服致死量约为12mg/kg,四.氰化物中毒,3.中毒症状: 当吞服大量或吸入高浓度时，常引起“闪电式”死亡。中毒者突然发出尖叫，随即倒地，意识丧失，瞳孔散大，抽搐23次后死亡。如剂量较小，则引起急性症状，初有咽喉紧缩感，强度恐怖感、胸内抑闷感，眩晕、恶心、呕吐，随后知觉丧失、冷汗、肌肉痉挛、脉快而弱、呼吸浅表，终因呼吸麻痹而死。,杏仁,毒木薯,案 例（人民网）,薄谷开来故意杀人案 法院查明，薄谷开来准备了含有氰化物的毒药，当晚薄谷开来安排张晓军携带毒药陪同其前往尼尔伍德住处，薄谷开来在房间内与尼尔伍德饮酒、喝茶，张晓军在门外等候。 后尼尔伍德因醉酒倒在卫生间，薄谷开来叫张晓军进入房间并要去其随身携带的毒药，张晓军将尼尔伍德扶到床上，薄谷开来趁尼尔伍德呕吐后要喝水之机，将毒药倒入其口中，致其死亡。后经公安部物证鉴定中心毒化检验，尼尔伍德的死因符合氰化物中毒所致。,案 例（人民网）,薄谷开来故意杀人案 法院认为，鉴于本案被害人尼尔伍德对薄谷开来之子薄某某使用威胁言辞，使双方矛盾激化；司法鉴定意见表明，薄谷开来有完全刑事责任能力，但患有精神障碍，对本次作案行为性质和后果的辨认能力完整，控制能力削弱；薄谷开来在归案后向有关部门提供他人违纪违法线索；薄谷开来当庭认罪、悔罪，故对薄谷开来判处死刑，可不立即执行。,五. 一氧化碳中毒无色无味的有毒气体,俗称煤气.1.机理: 与血红蛋白有巨大的亲合力,且十分稳定,是氧气的三百倍.2.中毒症状: 眩晕,恶心,呕吐,视物模糊,意识丧失,瞳孔散大,抽搐,死亡.3.尸检: 血液,尸斑呈樱红色;,六.农药及杀鼠药中毒 主要是有机磷农药1.机理: 可抑制体内的胆碱脂酶和神经电生理效应,对中枢神经递质及受体产生影响.2.中毒症状: 毒菌碱样作用(主要是消化系统症状),烟碱样作用(主要是对神经肌肉的影响).3.尸检: 瞳孔缩小,肌肉痉挛,大蒜气味,等.,农 药,杀鼠药,七. 砷化物中