麻醉科诊疗规范.doc

BatchDoc Word文档批量处理工具医院麻醉科诊疗规范麻醉准备与记录1、术前访视事项：（1）麻醉医师于术前1日访视病人，特殊病人及时会诊，以便做好术前准备。（2）术前访视内容包括：1）全面了解病人疾病和健康状况，心肺肝肾功能和各种检查结果。 2）特殊病人术前准备是否充分。 3）手术部位及体位要求。 4）进行必要的体格检查。 5）进行麻醉相关的特殊体查：如椎管内阻滞麻醉查脊柱情况，全身麻醉注意口齿、气管、颈长和头的活动度等，其他如动静脉穿刺条件的判断，肿瘤对呼吸循环的影响等。 （3）麻醉前心理干预：了解病人的心理精神状态和对麻醉的要求，给予细心合理的解释，消除病人紧张恐惧感。 （4）根据病人病史和检查结果，拟定麻醉方法。 （5）术前准备麻醉所需用具和麻醉机。 （6）麻醉前准备不完善者，应向主管医师提出，完善检查和准备，若估计麻醉有困难或高度危险时，应于手术前一日向病房和麻醉科上级医师提出，共同协商解决，必要时向医务科汇报。 （7）签署麻醉知情同意书：麻醉医师应向病人和家属介绍拟采用的麻醉方法，麻醉中可能发生的意外等风险，并如实回答对方的提问，在确认病人和家属对此麻醉知情和自愿其风险的前提下签名。2、麻醉前注意事项：（1）手术当日麻醉前必须检查氧气、笑气（氧化亚氮）、吸引器，并正确接通气源。（2）全身麻醉前应检查麻醉机是否运转正常、麻醉用具齐备。（3）基础麻醉、静脉全身麻醉必备气管内插管等抢救器具。（4）椎管内阻滞麻醉所用麻醉包，使用前检查消毒日期。（5）麻醉前首先开放静脉，保证输液通路（小儿不合作者可在基础麻醉后行静脉穿刺）。（6）监测血压、脉搏、心电图、血氧饱和度后再行麻醉操作。（7）严格无菌操作，麻醉前施麻醉者应洗净双手，防止交叉感染。（8）剖腹产麻醉时备好新生儿抢救设备，便于协助产科医师进行新生儿抢救。（9）气管内插管或各种穿刺两次以上均未成功者，应由上级医师接手操作，若仍遇困难者应请示主任协助和指导解决。（10）凡经术前讨论的疑难重危病人，应按集体讨论意见方案实施麻醉。（11）凡估计麻醉时可能出现严重呼吸循环障碍（心跳骤停）者，应等主要手术医师，手术室巡回护士到齐后方可开始实施麻醉，以便一旦出现意外能即时抢救病人。3、麻醉记录规范：（1）麻醉记录单包括术前检查、术中记录和术后随访3项内容，均应按规定时间完成记录（术前检查，术中记录每510分钟记录1次，术后随访术毕3天内完成）。（2）记录应按表中所列项目逐次填写，如病人姓名、性别、年龄、床号、住院号等，力求精确，文字简明扼要，记录客观详尽，字体工整洁净。（3）术中记录应注明：麻醉、手术等主要过程和时间，麻醉用药、输血输液的用量和时间等。（4）术中抢救病人时，抢救措施，所用药物应详细记录。（5）麻醉小结应于术毕后24小时内完成。其内容包括：麻醉分析，循环与呼吸功能的变化，存在的问题及经验教训等。（6）麻醉记录单一式两份（两联复写），一页留在麻醉科存档，一页存放于病人病历保存。（7）术后随访内容：麻醉后恢复如苏醒和疼痛情况，一般不良反应如恶心呕吐等，麻醉并发症及治疗情况。神经阻滞与椎管内麻醉一、颈神经丛阻滞【适应证】适用于锁骨上颈部区域的表浅或深部手术，如甲状腺腺瘤、甲状舌骨囊肿等手术；颈浅神经丛或颈深神经丛阻滞的选择需要考虑手术操作；但对于难以保持上呼吸道通畅者应视为禁忌，双侧颈深丛阻滞时，有可能阻滞双侧膈神经或喉返神经而引起呼吸的抑制，禁止同时施实双侧颈深丛阻滞；对于精神极度紧张不合作者、小儿及年龄过大者（75岁）也不宜选用。【操作准备】1、术前访视病人时应向病人解释神经阻滞特点、体位以及要求合作的内容，使病人有充分的思想准备。2、术前应常规禁食。3、术前用药应给予镇静药，如苯巴比妥钠0.1g或安定10mg肌肉注射。4、麻醉药准备：常用的局麻药有0.25%罗哌卡因、0.25%布比卡因和1%利多卡因，也采用两种局麻药混合液以求达到起效迅速，维持时间长，如利多卡因与布比卡因混合液：浓度分别为1%和0.25%。颈深神经丛阻滞常采用较高浓度局麻药，如1.5%利多卡因或0.5%布比卡因，以取得较好的运动阻滞。5、备好麻醉机、氧气及急救药品，保证急需时使用。6、监测心电、无创血压、心率、血氧饱和度，开放静脉通道。【操作规程】1、体位：病人去枕平卧，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。麻醉医师站在阻滞侧。2、穿刺点及定位：第6颈椎横突结节（又称chassaignacs 结节）是颈椎横突中最突出者，位于环状软骨水平，可以扪及。由乳突尖至第6颈椎横突作一连线，在此连线上乳突下约1.5cm为第2颈椎横突，第2颈椎横下约3cm为第4颈横突，位于颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点附近，第3颈椎横突位于颈2、4横突之间。3、颈浅神经丛阻滞：（1）于第4颈椎横突处作标记，或采取颈外静脉与胸锁乳头肌后缘交点，常规消毒后在标记处作皮丘。 （2）由标记处垂直刺入皮肤，缓慢进针，遇一刺破纸样落空感后表明针尖已穿过颈阔肌，将局麻药注射至颈阔肌和皮下间，亦可在颈阔肌表面向横突、锁骨和颈前方作浸润注射，以阻滞颈浅丛各分支，一般每侧药量10ml左右。4、颈深神经丛阻滞：（1）病人仰卧去枕，头偏向对侧，分别在第2、3、4颈椎横突处作标记，常规消毒皮肤后在横突标记处作皮丘。 （2）先从第4颈椎横突开始，用22G长 3.5cm穿刺针从颈椎侧面经皮丘垂直穿刺，方向轻微偏尾侧以避免损伤椎动、静脉，若遇有坚实骨质感而进针深度在23cm之间表明已触及横突，此时患者有酸胀感，回抽无血或脑脊液，即可注入34ml局麻药。（3）以同样方法在第2，3颈椎横突面上各注34ml局麻药，若手术不涉及颈上部和颌下部可不阻滞第2颈神经。 【并发症及注意事项】1、局麻药毒性反应：主要是穿刺针误入颈部血管而未及时发现所致，因此注药前应抽吸，证明针尖深度在横突部位；如果注药压力过大，速度过快，亦会因局麻药迅速大量吸收而导致中毒。2、高位硬膜外阻滞或全脊麻：穿刺针进针过深或进针方向偏内，均可致针尖进入硬膜外腔，甚至蛛网膜下腔。使用短针，进针切勿过深，注药23ml后观察无脊麻反应后再注入余液，即可预防。3、膈神经阻滞：膈神经主要由第4颈神经组成，同时接受第3、5颈神经的小分支。颈深丛阻滞常易累及膈神经，双侧受累时可出现呼吸困难及胸闷，故应避免进行双侧颈深丛阻滞。4、喉返神经阻滞：针刺过深，注药压力太大可使迷走神经阻滞，病人出现声音嘶哑、失音，甚至呼吸困难，此症状一般在1小时内缓解。 5、 Horners综合征：颈交感神经被阻滞后出现同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、眼结膜充血、鼻塞、面微红及不出汗等症状，短期内可自行缓解。6、椎动脉刺伤后引起出血，血肿形成。 臂丛神经阻滞【适应证】上肢、肩关节手术。对精神高度紧张、不合作者不宜选用。小儿可在基础麻醉下进行；禁忌双侧同时阻滞。【操作准备】同颈神经丛阻滞麻醉；局麻药用量为2035ml；有条件时最好使用神经刺激器和神经刺激针进行定位。【操作规程】1、肌间沟阻滞法（1）体位：病人去枕仰卧，必要时肩下可垫薄枕，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。操作者站在阻滞侧的头端。（2）穿刺点定位：先让病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间隙即肌间沟；以下3点可作为穿刺点参考：肌间沟平环状软骨下缘或相当于第六颈椎水平；沿此沟向下可触及锁骨下动脉搏动，取搏动点上1cm处作为穿刺点（在成人距锁骨中点上约2.53cm）；头偏向对侧后仰位时肌间沟与颈外静脉走向基本一致，可于静脉前缘进针。 （3）操作方法：常规消毒皮肤，右手持一长34cm的22G穿刺针垂直刺入皮肤，略向脚端推进，直到出现异感或触到横突止，出现异感为较可靠的标志。可反复试探23次，以找到异感为好。若无异感，只要穿刺部位，进针方向及深度正确，也可取得良好阻滞作用。穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，注入局部麻醉药。注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟，迫使药液向下扩散，则使尺神经阻滞较完善。 2、锁骨上阻滞法：（1）体位：病人去枕仰卧，肩下垫薄枕，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。操作者站在阻滞侧的头端。（2）穿刺点定位：锁骨中点上方11.5cm处为穿刺点。 （3）操作方法：皮肤常规消毒，用22G穿刺针经穿刺点刺入皮肤，针尖向内、向后、向下推进针12cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激定位器方法寻找臂丛神经当出现异感后固定针头，回抽无血液，无气体，注入局部麻醉药。不必勉强寻找异感，禁止刺入过深，造成气胸。3、腋路阻滞法：（1）体位：病人仰卧，头偏向对侧，患肢外展90，前臂外旋， 屈肘上举，手背贴床，呈行军礼状。麻醉者站在阻滞侧，面向腋窝。（2）穿刺点定位：先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，大约乃3cm长的搏动线，由此可定出腋鞘的走向。取最强的动脉搏动点为穿刺点。（3）操作方法：皮肤常规消毒，一手食指按在腋动脉上作为指示，另一只手持刺针斜向腋窝方向刺入，穿刺针与皮面呈20夹角，针身与搏动线方向应互相一致，缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开可见针体随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内。此时病人若有异感或借助神经刺激定位器证实针尖确在神经鞘膜内则更为明确，但不必强求异感。接注射器回抽无血后，即可注入局麻药；但注射器内应保留23ml局部麻醉药，待退针至皮下时将剩余的局部麻醉药注入，以达到阻滞肋间臂神经的目的。以上常用的3种阻滞方法，麻醉阻滞范围不尽相同，为此，其适应范围也有所不同。【并发症及注意事项】 1、气胸：锁骨上阻滞法多见，由于穿刺针方向不正确且刺入过深，或者穿刺过程中病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状。当疑有气胸时，除双肺听诊及叩诊检查外，需作胸部X线检查明确诊断。依气胸严重程度及发展情况不同，可行胸腔抽气或胸腔闭式引流。2、出血和血肿：各路径穿刺均有可能刺破动脉或静脉，引起出血。如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺。3、局部麻醉药毒性反应：多因局部麻醉药用量大或误入血管所致。4、隔神经麻痹：发生于肌间沟阻滞法和锁骨上阻滞法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸。 5、声音嘶哑：因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟阻滞法及锁骨上阻滞法，注药时压力不要过大，药量不宜过多。6、高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉：肌间沟阻滞法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局部麻醉药注入硬膜外或蛛网膜下隙。一旦发生全脊髓麻醉应立即抢救。7、Horners综合征：多见于肌间沟阻滞法，为颈胸交感神经节阻滞所致，不需处理，可自行恢复。蛛网膜下腔阻滞麻醉【操作方法】1、体位：侧卧位（下肢手术患侧向下），脊背部靠近手术台边缘，并与地面垂直，头前屈并垫高枕、背屈、双手抱膝。2、定位：髂后上棘最高点连线与脊柱相交为第4腰椎棘突或45腰椎间隙，常用穿刺点：腰34或腰23间隙。儿童选择腰34或腰45椎间。【穿刺方法】1、直入法：穿刺间隙中点作局麻，左手拇指固定皮肤，右手持9号蛛网膜下穿刺针刺入，经皮肤、皮下组织、棘上、棘间韧带后换双手进针，继续前行遇黄韧带阻力感增加，一旦阻力消失表示进入硬膜外腔，穿过硬脊膜及蛛网膜有第2次减压感，抽出针芯有脑脊液流出即可证实进入蛛网膜下腔。2、侧入法：穿刺点离中线0.5cm。穿刺针倾斜15向中线方向刺入，其余操作同直入法。【局麻药剂量与浓度】布比卡因：剂量812mg，最大量1L/min， 1L/min称为低流量。因此，低流量麻醉指新鲜气流量为1L/ min；最低流量麻醉：新鲜气流量为0.5L/min；而紧闭回路麻醉则为新鲜气流量和麻醉药量与机体的摄取量和需要量相等，通常为流量小于0.20.5L/min。3、吸入麻醉的使用：（1）开放式吸入麻醉，在临床麻醉方面基本已弃用。（2）半开放式中，Mapleson D、F及改良型Bain回路临床应用较广泛，主要应用于小儿麻醉。大部分二氧化碳依靠高流量新鲜气流排入大气，二氧化碳重复吸入浓度与新鲜气流量大小密切相关。（3）低流量麻醉是临床常用方法，可以减少手术室污染，节约吸入麻醉药，在保持体温、减少隐性失水及保护肺的方面有积极作用。静脉吸入复合全麻 静脉吸入复合全麻是复合应用吸入性全麻药、静脉全麻药、麻醉镇痛药或结合肌松药对病人同时或先后实施静脉全麻和吸入全麻技术的麻醉方法，简称静吸复合全麻。其利用药物各自优点取长补短，降低药物间的个体差异，减少各种麻醉药用量及不良反应，使麻醉易于调控和更加平稳。静吸复合全麻是平衡麻醉的典型代表，较单纯的静脉全麻或吸入全麻具有更多的优点，适应证相对扩大，今已成为国内临床广泛采用的全麻方法。1、麻醉原则：（1）静吸复合麻醉系静脉药物和吸入药物合用，对每种药物的药效动力学和药代动力学必须有深刻的了解，才能灵活掌握，以避免不必要的药效相加或相减。（2）药物的选配应以能满足手术基本要求，即镇痛、睡眠遗忘和肌肉松弛为原则，并根据病人的病情和手术需要确定麻醉药的配伍方案和用量，尽可能以最小量的麻醉药达到完善的麻醉效果，并将各种麻醉药的毒副作用减少到最小。药物选配要合理，避免不必要的药物，更不能凭主观愿望任意加用。（3）静吸复合麻醉期间要保证呼吸道的通畅，除短小、不需肌松的手术外，均应在气管插管下施行。（4）严格监测术中麻醉深度，遵循药物的个体化原则，适当增加或减少不同麻醉药的用量，合理调节静脉麻醉药的输注速度和吸入麻醉药的吸入浓度。（5）肌松药可以提供满意的肌肉松弛，并减少麻醉用药量，但本身无麻醉作用，不能代替麻醉药。因此应用肌松药必须要维持一定的麻醉深度，以避免术中知晓和痛苦。2、麻醉实施：静吸复合全麻的方法多种多样，如静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持；或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持；或者静吸复合诱导，静吸复合维持。在临床麻醉工作中最常用的是静脉麻醉诱导后采取吸入麻醉或静吸复合麻醉维持。（1）麻醉诱导：根据病人的实际情况来选择麻醉药物和给药方式，可以用单次静脉全麻药来实现，也可用TCI技术来完成，但常需辅以麻醉镇痛药和肌松药。小儿可用单纯吸入挥发性麻醉药（七氟醚）来完成麻醉诱导。整个诱导过程应力求平稳迅速，对循环功能影响小，并尽可能降低气管插管时的应激反应。（2）麻醉维持：麻醉诱导完成后，应安全、平稳地过渡到麻醉维持阶段。处理措施包括：静脉诱导时予以充足剂量的药物并包括适量镇痛药；插管后如果出现应激反应，要积极处理；增大新鲜气流量和挥发性麻醉药的吸入浓度；诱导时选择作用时间稍长的静脉全麻药或应用低血气分配系数的吸入药以利于快速建立有效的肺泡浓度。术中维持麻醉应以满足手术的基本要求，即以镇痛、睡眠、遗忘和肌肉松弛为原则，一般采用低流量吸入挥发性麻醉药（新鲜气流量2L/min），并合用麻醉镇痛药、肌松药。气管插管术概述【适应证】1、临床麻醉：（1）全麻下头颅、胸心及上腹部手术。（2）需要特殊体位（如俯卧位、坐位）的全麻手术。（3）其他需用肌松药的全麻手术。（4）低温及控制性降压等可能出现血流动力学急剧变化的手术。（5）呼吸道难以保持通畅的病人（如颌、面、颈、五官等全麻大手术，颈部肿瘤压迫气管，极度肥胖，湿肺病人等）。（6）饱胃等有误吸危险性的急诊病人。2、呼吸衰竭的治疗。3、心肺复苏时建立人工气道。【禁忌证】1、急救复苏时，无绝对禁忌证。2、择期手术时，合并呼吸道急性感染、喉水肿、急性喉炎、喉头黏膜下血肿者禁忌气管插管。3、升主动脉瘤压迫气道，及严重出血倾向的病人为相对禁忌证，慎行气管内插管。4、其他：经鼻插管的禁忌证见后。【插管前准备和注意事项】1、插管前检查和评估：插管前必须系统检查口、鼻、咽及气管情况，同时结合以下指标对插管的难易程度进行评估，并决定插管的途径和方法。张口度与口齿情况：正常张口度可达3.55.6cm；小于3cm，提示插管可能遇到困难；小于1.5cm，提示无法施行直接喉镜暴露声门上切牙前突、牙列不齐、颜面瘢痕挛缩及巨舌症均可防碍窥喉。有活动义齿，在麻醉前应取下；松动的牙齿应小心保护，避免损伤脱落，误入食管气道。Mallampati舌咽结构分级：可反映舌的大小与口腔及咽部容积之比，插管困难预测率可达50% 类软腭、咽腭弓、悬雍垂、扁桃腺窝、咽后壁声门可完全显露类软腭、咽腭弓、悬雍垂仅能看到声门后联合类软腭、悬雍垂根部仅能看到会厌顶缘类软腭看不到喉头任何结构头颈活动度与寰枕关节伸展度：是反映颈部活动程度的指标。头颈活动度：正常头颈屈伸范围在90165，头后伸不足80即可出现插管困难。寰枕关节伸展度：病人取坐位，头取垂直正位并稍向前，张大口，保持上齿的咬合面与地面平行，然后让病人慢慢尽量仰头，此时寰枕关节的伸展达到最大程度，用量角器测量上齿咬合面与地平面之间的旋转角度，分为四级：级：旋转角在35以上，提示寰枕关节伸展度正常。口、咽和喉三条轴线容易达到一条轴线，舌根不遮住咽部，喉镜上提舌