病例分析A

病例分析,消化内科 王玺,病史,王，女性，74岁，2015年4月11日 10:15由急诊收治入院。黑便二日，呕血五小时。患者二日前进食辛辣食物后，排黑便二次，柏油样，量共约500g。五小时前上腹胀，呕血三次，初为咖啡色液体，后为暗红色血混有黑色血块，量共约1500ml，伴有大汗，心悸，头晕，无一过性晕厥，无反酸烧心，无腹痛，无体重下降，未经相关处置，急来我院，急诊以“上消化道出血”收入院。病程中饮食睡眠可，小便无异常，无消瘦。,病史,高血压病史20年，收缩压最高可至180mmHg，规律口服降压药，现血压正常。心肌缺血3年余。乙型肝炎肝硬化3年。否认糖尿病、脑梗等慢性病史，否认结核病史。否认外伤、手术史。血制品、特利加压素过敏。,体格检查,体温36.4，血压95/52mmHg，脉搏106次/分，呼吸16次/分睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）双肺呼吸音清晰，心率106次/分，律齐，无杂音腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿,分析,是不是血是谁的血,9,失血量估计,10,休克指数与失血量评估,11,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,12,出血是否停止的判断,反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便，肠鸣音活跃；周围循环衰竭经补液及输血后未见改善，或好转后恶化；红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高；,提示有继续出血或出血尚未停止,13,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,14,急性上消化道出血 快速评估出血量、速度 血流动力学状态监测 快速补液 自限性出血（80%） 继续出血（10%20%） “经验性药物治疗” 复发性出血 急诊内镜 （10%20%） 择期内镜 未明确出血部位 明确出血部位 （2448h内） 进一步评估 确定治疗 （肠镜、放射性核扫描、血管造影 剖腹探查手术） 确定治疗,急性上消化道出血病人的处理流程,15,十二指肠悬肌（ 十二指肠悬韧带，Treitz韧带),16,病 因,食管疾病 食管曲张静脉破裂食管炎食管癌食管异物贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-weiss 综合征）,17,病 因,胃、十二指肠疾病消化性溃疡慢性胃炎急性胃粘膜病变胃癌胃粘膜脱垂胃动脉硬化，Dieulafoy病十二指肠炎等,18,病 因,肝、胆疾病肝脏及胆道疾病引起的出血, 大量出血液流入十二指肠, 造成呕血或便血。 如: 肝癌, 肝脓肿或肝动脉瘤破裂出血; 胆囊, 胆道结石, 胆道寄生虫(蛔虫), 胆囊癌, 胆管癌及壶腹癌均可引起出血。,19,病 因,胰腺疾病 急性胰腺炎合并脓肿破裂出血、 胰腺癌全身性疾病血管性疾病血液疾病 尿毒症 结缔组织病急性感染应激相关胃粘膜损伤,20,最常见病因,消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌食管贲门粘膜撕裂,21,串珠样食管静脉曲张,22,食管静脉曲张破裂出血,23,24,糜烂性胃炎,25,胃 癌,26,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（ Mallory-weiss 综合征）,27,一般治疗,卧床休息保持呼吸道通畅，必要时吸氧 头偏向一侧,避免呕血时血液吸入引起窒息保持安静平卧位、下肢抬高禁食,28,病情观察,呕血与黑粪情况 神志变化、脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护,29,纠正失血性休克,积极补充血容量 立即配血、大号针静脉输液，或经锁骨下静脉插管输液、测量中心静脉压输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量。,30,曲张静脉出血-药物治疗,14肽天然生长抑素:以250ug/h静脉滴注；（5%葡萄糖250ml+生长抑素3mg 6-8滴/分持续静点）注意:该药半衰期短,中断超过5分钟须再次首剂；,31,pH对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应 酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚凝血时间延长 pH 5.4 以下 血小板不能聚集及凝血pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,32,曲张静脉出血-药物治疗,H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美）雷尼替丁法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克、奥西康）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑（耐信）：（808,0.9%氯化钠200ml+耐信80mg 静点，后以耐信8mg/h静脉滴注）0.9%氯化钠200ml+耐信80mg 5-6滴/分持续静点,2015年4月12日 8:40，呕血。呕血，鲜红色血混有暗红色血块，量共约1500ml，伴有大汗，心悸，头晕，无一过性晕厥。体温36.5，血压60/40mmHg，脉搏130次/分，呼吸18次/分睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）双肺呼吸音清晰，心率130次/分，律齐，无杂音腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。,诊断,上消化道大出血失血性休克慢性乙型肝炎后肝硬化 肝功能失代偿期转入ICU,40,转入曲张静脉出血-气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦并发症多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,41,三腔二囊管的应用,42,三腔二囊管的应用,2015年4月12日 11:40，呕血，13:30，呕血。输血8u、扩容、抗休克体温36.5，血压80/60mmHg，脉搏125次/分，呼吸18次/分睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）双肺呼吸音清晰，心率125次/分，律齐，无杂音腹部平坦，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。,血常规,输血量与血红蛋白的计算(试题),正常血液：血红蛋白120g/L输入2u（400ml）血红蛋白含量:120g/L*0.4L=48g血红蛋白应提升：48g/5L=9.6g/L输入8u，应提升39.2g/L,46,内镜治疗硬化剂注射皮圈套扎硬化剂注射+皮圈套扎,优点:止血确实可有效防止早期再出血是治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定,47,硬化治疗,注射药物：孟氏液：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。电凝止血夹,2015年4月13日 8:00，柏油样便一次，量约100克，无出汗，无心悸及头晕，无一过性晕厥。体温36.5，血压110/75mmHg，脉搏92次/分，呼吸16次/分睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）双肺呼吸音清晰，心率92次/分，律齐，无杂音蛙腹，腹软，全腹压痛（+），反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（+），双下肢水肿。转出ICU,诊断,上消化道大出血失血性休克胃溃疡慢性乙型肝炎后肝硬化 肝功能失代偿期自发性腹膜炎,肝硬化并发症,上消化道出血：胃底食管静脉曲张出血、消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎、门静脉高压性胃病感染电解质和酸碱平衡紊乱肝性脑病肝肾综合征肝肺综合征原发性肝癌门静脉血栓形成或海绵样变胆石症,治疗,抑制胃酸保护粘膜利尿补充白蛋白排放腹水抗炎：广谱、足量、肝肾毒性小,排放腹水,签署知情同意书（informed consent）患者排空膀胱准备器械放液前测血压、脉搏、腹围选择穿刺点及摆放体位穿刺部位常规消毒（sterilize）拆穿刺包，戴无菌手套，铺消毒洞巾,排放腹水,麻醉：左手食指、中指固定穿刺处皮肤， 右手持5ml注射器，以2%利多卡因自皮肤逐层局部浸润麻醉至腹膜壁层右手持针经麻醉处逐步刺入腹壁，至针尖抵抗感消失，抽取腹水，留取腹水标本。拔除穿刺针，再次消毒，无菌纱布覆盖多头腹带包扎再次测量血压、脉搏、腹围,注意事项,注意无菌操作（sterile operation）观察：术中发现患者头晕、恶心、心悸、气促、脉搏增快、面色苍白应停止操作，吸氧，皮下注射0.1%肾上腺素0.3-0.5ml量：肝硬化患者一次放腹水不超过3000ml，每放1000ml腹水补充白蛋白6-8g流出不畅时，将穿刺针移动或变换体位,纠正低钾,0.9%氯化钠500ml+10%氯化钾15ml bid ivgtt补充白蛋白利尿（保钾、排钾）,2015年4月20日 8:00，排黄便，尿量2500ml/24h。体温36.5，血压120/75mmHg，脉搏84次/分，呼吸16次/分睑结膜略苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）双肺呼吸音清晰，心率84次/分，律齐，无杂音腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾左季肋下3cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。,输血后血常规,2015年4月22日 8:00，嗜睡。体温36.0，血压120/80mmHg，脉搏90次/分，呼吸16次/分睑结膜苍白，皮肤巩膜无黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）双肺呼吸音清晰，心率90次/分，律齐，无杂音腹部平坦，腹软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾左季肋下3cm，移动性浊音（-），双下肢无水肿。,分析：意识障碍,失血性休克？脑血管疾病？低血糖？脑补感染？镇静药物过量？,补充诊断：肝性脑病3期,3期(昏睡期）昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神志不清和幻觉。扑翼样震颤可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。,发病机制,氨中毒学说 神经递质的变化：-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说 （氯离子内流）；假神经递质学说（不能传递神经冲动） ；色氨酸（代谢生成抑制性神经递质）锰离子,病 因,消化道出血大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染,治疗,去除诱因营养支持（限制蛋白质摄入）减少肠内氮源性毒物的生成与吸收：乳果糖；弱酸水灌肠促进体内氨的代谢：门冬氨酸鸟氨酸,4月24日,二期(昏迷前期) 以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图(如搭积木、用火柴杆摆五角星等)，言语不清、书写障碍、举止反常也很常见。多有睡眠时间倒错，昼睡夜醒，甚至有幻觉、恐惧、狂躁而被看成一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，脑电图有特征性异常。患者可出现不随意运动及运动失调。,4月25日,一 期(前驱期) 轻度性格改变和行为失常，