妊娠期急性脂肪肝病例讨论

妊娠期急性脂肪肝病例讨论,病史,患者，36岁，因“停经36+5周，上腹痛4-5天，产检发现肝功能异常1天”于2014-11-12 17点入院。既往体健，无肝炎病史，无特殊服药史，孕3产1，末次月经2014-02-28。,查体,神志清，T36.8 P88次/分 R20次/分 BP120/76mmhg SPO2 100% ，皮肤巩膜轻度黄染，心肺（-），腹澎隆，上腹部自觉有疼痛，压痛反跳痛不明显，宫高39cm，腹围104cm，LOA，胎心良，宫缩不规则，胎膜未破，双下肢重度浮肿。,辅助检查,彩超：肝实质回声增强不均质改变，考虑妊娠期脂肪肝，胆总管未见明显扩张。肝功能：TBIL 103.5umol/L DBIL70.5umol/L IBIL 33.0umol/L ALT 503IU/L AST314IU/L ALP 179IU/L ALB 33.0g/L。凝血功能：PT17.6s APTT51.5s D二聚体7.5mg/L.血常规:wbc 10.4*109/L N76.8%，HB 165g/L，PLt 81*109/L,辅助检查,乙肝表面抗原阴性甲丙丁戊庚肝抗体阴性,初步诊断：孕3产1孕36+5周双胎 妊娠期急性脂肪肝？,治疗,2014-11-12 19:30立即予剖宫产终止妊娠。术后转ICU监护治疗。,入ICU查体：,神志清，T36.6 P114次/分 R18次/分 BP127/100mmhg SPO2 98%，皮肤巩膜轻度黄染，全身皮肤黏膜未见明显出血点、瘀斑，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律齐。腹隆起，肝区轻压痛，切口敷料干燥，宫底脐平，双下肢重度浮肿。,第一次手术,输红悬,患者血色素进行性下降。原因？,立即诊断性腹穿，抽出淡血性液。床边B超提示腹腔少量积液，右上腹部积液4.1cm，盆腔未见明显液性暗区。,市产科抢救小组：建议剖腹探查出血原因。,2014-11-14 23:00左右剖腹探查结果：腹腔内手术渗液400ml。,2014-11-15.患者07:50拔除气管插管。行肺部CT检查。,2014-11-15,2014-11-15,2014-11-15,2014-11-15,速尿针40mg 静推,2014-11-16,2014-11-16,2014-11-16,2014-11-16,床边纤支镜：可见主气道有血性痰，管壁黏膜充血水肿。BNP：9569pg/ml,2014-11-16 23:10：省级医院专家会诊，建议1.CRRT治疗，小剂量肝素抗凝，2.大剂量滴注丙球。,血流动力学稳定，利尿效果好的病人，CRRT有必要上么？,CRRT指针,肾科 1.严重高血钾症：血清钾6.5 mmol/L 2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、 严重高血压或肺水肿 3.严重代谢酸中毒：血pH28.7mmol/L(80mg/dl) 或肌酐442umol/L(6mg/dl)非肾科 1.急性肺水肿 2.慢性心力衰竭 3.严重液体超负荷 4.严重水电解质紊乱 5.药物中毒 6.其他毒物中毒 7.严重乳酸酸中毒 8.横纹肌溶解综合症 9.肝性脑病 10.重症肌无力 11.急性溶血 12.急性重症胰腺炎 13.急性呼吸窘迫综合征 14.多器官功能衰竭 15.脓毒血症休克,2014-11-18,2014-11-18,2014-11-18,2014-11-22,2014-11-22,2014-11-22,2014-11-24患者病情好转，转呼吸科继续治疗。,2014-11-30,2014-11-30,2014-12-01好转出院。,妊娠期急性脂肪肝概况,妊娠期急性脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期特发性疾病，起病急而凶险，发病率约为1/1万，大多数发生在妊娠晚期（35-40周)，早期诊断、积极有效的治疗与及时合理的产科处理可明显改善预后。,妊娠期急性脂肪肝临床特点,妊娠晚期突发无原因的恶心、呕吐、上腹痛、进行性黄疸；肝功能异常，低蛋白血症，胆红素升高以直接胆红素为主；白细胞计数升高，血小板计数减少，凝血功能障碍；无肝病病史及