头颈论坛鼻咽癌

鼻咽癌综合治疗,杭州市第一人民医院医疗集团杭州市肿瘤医院,鼻咽癌概况,发病率：广东：男25/10万，女12/10万，广东癌浙江省：约10/10万鲜明的人群分布特点: 东南亚高发, 欧美少见（ 1/10万）,病因,EB病毒感染VCA-IgA 阳性率90%EA-IgA 阳性率95%65%中国病人表达LMP1EBV-DNA 阳性率90%，血浆EBV-DNA拷贝数与预后显著相关环境与饮食 咸鱼OR 2.6-7.5遗传因素：鼻咽癌病人10%有家族史，家族易感性基因缺失： 3P 5P （75%-90%），癌家族,临床症状及体征,颈淋巴结肿大回缩性血涕耳鸣或听力减退头痛鼻塞面麻复视、突眼伸舌偏斜：张口困难：晚期症状，肿瘤侵犯颞下窝、翼内肌、翼外肌、翼腭窝容易误诊,诊断与分期,病史、症状体征：颈淋巴结检查、颅神经检查鼻咽镜检查EBV-DNA病理检查头颈部、肺、肝、骨等部位影像学检查,MRI优于CT，MRI检查是必需的，建议图像融合PET-CT是有益的补充。,病理分型,I 鳞状细胞癌（角化性鳞癌）非流行病区II 非角化性癌 流行病区III 非角化未分化癌 流行病区,分期,2010UICC,综合治疗方案及原则,鼻咽癌综合治疗的目的提高治愈率提高局部控制率保护功能，生存质量,综合治疗方案及原则,放射治疗为主化学治疗手术价值相对有限 根据TNM分期选用不同的综合治疗方法 循证治疗,综合治疗方案及原则,早期鼻咽癌单纯放射治疗，首选调强放疗。局部晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗，包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗。有远处转移的病例，应采用化疗为主辅以放射治疗 。放射治疗后颈淋巴结残留的患者手术治疗。,调强放疗的实施,注重质量,精益求精质控非常重要,靶区命名：,处方剂量推荐,参照QUANTEC、RTOG 0615、RTOG 0225危及器官（OAR)的限定剂量推荐与计划评估要求,调强放疗疗效,放化疗前,放化疗后,文献回顾,文献回顾,第六届全国鼻咽癌学术大会IMRT结果,IMRT vs conventional RT (随机对照研究),调强放疗疗效,总的五年生存率80-87.2%早期病例五年生存率超过90%主要失败模式：远处转移需要更强的化疗方案，更好的结合方式。,放疗不良反应：调强的优势,IMRT 时代不良反应,IMRT的优势：,减少不良反应,放化疗综合治疗荟萃分析一,10 个随机研究，2450病人加用化疗后的HR 0.82, 5年OS绝对增加4%同期放化疗组获益最大，5年OS提高20%局部控制：诱导和同期放化疗有益远处转移：诱导和同期放化疗有益新辅助化疗OS不提高同期放化疗后的辅助化疗是否增加OS还无定论 Langendijk JA, et al. J Clin Oncol 2004; 22:4604,放化疗综合治疗荟萃分析二,8项随机试验，共1753例局部进展期患者Baujat B, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006; 64:47,放化疗综合治疗荟萃分析三,6个新辅助研究（1418例），5个辅助研究（1187例）HR of death for NACT ：0.82； reduction of DMR； no decrease in LRR.AC ： lower LRR； no benefit of OS and DMR.P.Y. OuYang . Significant efficacies of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma by meta-analysis of published literature-based randomized, controlled trials. Annals of Oncology 2013,放化疗综合治疗小结(非IMRT时代),同步放化疗提高了生存率、局控率，部分研究中减少了远处转移率。新辅助化疗提高局控率，减少了远处转移率，可提高总生存率。（荟萃分析不一致）辅助化疗没有肯定价值。,randomized trials (OS improvement),放化疗综合治疗展望,化疗不能让所有局部晚期患者获益，但可能让部分患者获益无远处转移率与生存率相关程度高寻找分子靶标筛选出可获益的患者寻找疗效更好、毒性更低的化疗、靶向治疗药物。,放化疗综合治疗展望,以往的诱导化疗主要是方案含紫杉类的诱导化疗方案（TPF或者TP）是否有更大的获益？GP方案是否有一定优势？新辅助化疗、同步化疗、辅助化疗在调强放疗时代的价值(high or low tumor burdern) ？放疗后EBV-DNA阳性的患者是否从辅助化疗中获益？,靶向治疗,EGFR高表达，EGFR抗体TKI抗血管生成：恩度、 贝伐单抗（0615）,泰欣生联合放疗治疗鼻咽癌的临床研究,局部晚期或A-B期初治鼻咽鳞状细胞癌患者（n=137）EGFR中、强表达,1:1随机,尼妥珠单抗 RT（n=70）,RT（n=67）,研究终点：肿瘤疗效评价安全性,P0.05,Nimotuzumab:84.29%,Control: 77.61%,（月）,3年生存率,Description of Nimotuzumab.,复发鼻咽癌,复发时间：中位复发2年；3y内 63.5%，3-6y 23.7%，6-10y 9.5%， 超过10y 3.3%。复发部位：颅底54.6%, 茎突前间隙 44.2%, 颈动脉鞘32.3% , 前组颅神经 28.2% , 海绵窦26.1%, 副鼻窦22.8% , 口咽 19.3% , 鼻腔 18.1% , 颅内侵犯 12.8%, 翼腭窝11.0% , 后组颅神经 5.9% , 颞下窝 5.3% , 眶尖 5.0%, 软腭 3.3% , 颈椎2.1% , 下咽 0.6%（ Chinese Journal of Cancer 2010）LN复发率： 1970s 43.4%； 1980s 25.7%；2010 4.5%,复发鼻咽癌,颅神经损伤： 35.3%；初治NPC 10.4% to 19.8%,复发鼻咽癌,放疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗或放射治疗、热疗等放射治疗后鼻咽和/或颈淋巴结复发者，可做第二程根治剂量放射治疗，化疗等。鼻咽部复发灶局限者，可以手术治疗。,复发鼻咽癌,复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照射复发部位。已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗。局部复发鼻咽癌患者经再程放疗后有望长期生存。,早年结果,早年结论,The benefit of reirradiation has to be weighed against significant radiation complication and morbidity.nasopharyngectomy postoperative radiotherapy could be considered for rT1 and rT2.Better patient selection for high dose reirradiation is needed. (early r T stage, long disease-free time),近年结果,局部复发者手术的价值,回顾性研究显示，rT1-2手术可能获得更好的生存率，更少的不良反应。尚无前瞻性随机对照研究。,鼻咽癌治疗的注意事项,放疗前口腔处理放疗中口腔卫生鼻腔冲洗放疗不良反应的处理疗中及时调整治疗方案IGRT自适应放疗关注细节-生命和质量,放疗的优势,适用范围广，几乎可以治疗任何部位的任何肿瘤。对接受治疗的病人自身条件要求不高，耐受性好，因年龄大、体质差、已行多次手术等原因不能耐受其它疗法治疗的病人，仍可接受放射治疗。治疗效果确切、治疗方法可靠。可与手术、化疗综合治疗。,放疗的优势,治疗过程简单，一般无痛苦，不一定需要住院治疗，易被病人接受。接受放疗的患者不带射线，对他人无辐射。,肿瘤治疗理念,首诊决定命运（循证治疗是基本原则）肿瘤是一种慢性病生活质量与生命同等重要